Prise en charge d’actes dentaires, de biologie et d’anatomocyto-pathologie Hors nomenclature.

Les actes qui ne sont pas cotés à la CCAM, dits Hors nomenclature, sont très souvent cause de conflit, à l’exception du cas où cette cotation est « validée » ou « admise » provisoirement par les caisses.

Concernant ce type d’acte, la cotation par assimilation, même en informant au préalable l’Assurance Maladie n’est pas sans risque financier pour l’établissement.

Sur ce sujet, nous tenons à vous informer que la prise en charge d’actes Hors nomenclature peut être remboursée par une MERRI, sur laquelle nous émargeons. Il s’agit de la MERRI « Actes dentaires, actes de biologie et actes d’anatomocyto-pathologie non inscrits sur la liste prévue à l’article L.162-1-7 CSS ».

La circulaire DGOS du 23 décembre 2009 rappelle le contenu de ce dispositif en distinguant le cas où le patient vient pour une consultation externe et celui du patient hospitalisé.

Pour les actes Hors nomenclature (HN) réalisés en consultations externes :

Les actes HN réalisés sur les consultants externes assurés sociaux, même adressés par un laboratoire privé, ne leur sont pas facturables, conformément aux dispositions de l’article L162-1-7 selon lequel « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé(ée) par un professionnel de santé, …. est subordonnée à leur inscription sur une liste ».

En revanche, ces actes HN peuvent être facturés à l’encontre des patients non assurés sociaux (bénéficiaires de l’AME par exemple), sur la base de tarifs fixés par assimilation et calculés à partir de la comptabilité analytique.

Pour les actes Hors nomenclature réalisés pour des patients hospitalisés :

Lorsqu’ils sont réalisés par l’établissement de santé dans lequel les patients sont hospitalisés, les actes HN sont pris en charge dans le cadre des MIGAC ; ils doivent, à cet effet, être saisis dans FICHSUP, sur la base de la grille d’actes établie par la conférence des directeurs généraux de CHU et les sociétés savantes.

Lorsqu’ils sont réalisés pour les patients suivis par un établissement de santé autre que l’établissement exécutant ou suivis par un laboratoire privé, l’établissement exécutant doit les facturer à l’attention de l’établissement demandeur ou du laboratoire privé. L’établissement de santé demandeur peut en solliciter le financement à l’ARS via les MIGAC.

Thibault GEORGIN (thibault.georgin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour toute information complémentaire sur le sujet.

Restant à votre écoute

Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO