Une Instruction relative à la procédure d’inscription et de radiation des médicaments de la liste en sus a été diffusée
Le décret n° 2016-349 du 24 mars 2016 décrit la procédure d’inscription, de refus d’inscription et de radiation de la liste en sus des médicaments. Pour rappel, depuis l’article 51 de la LFSS 2014, la prise en charge des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation (liste en sus) se fait par indication thérapeutique (art L162-22-7 du CSS).
Il faut donc désormais distinguer :
- Les radiations d’indications thérapeutiques de spécialités (dites « radiations partielles »),
- Et les Radiations complètes (toutes les indications d’une seule spécialité).
Les modalités d’inscription sur la liste en sus sont effectuées en fonction des niveaux SMR et ASMR telles qu’elles figurent dans le décret du 24 mars 2016, et résumées ci-dessous :
- Un Service Médical Rendu Majeur ou Important entraine une inscription sur la liste en sus
- Un Service Médical Rendu Modéré, Faible ou Insuffisant ne donne pas lieu à inscription.
- Et pour l’ASMR (Amélioration du Service Médical Rendu) :
*Intérêt de Santé Publique
En complément de ce décret, la direction générale de l’offre de soins (DGOS), la direction générale de la santé (DGS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) ont diffusé l’instruction N° DGOS/PF2/DGS/PP2/DSS/1C/2016/389 du 16 décembre 2016 relative à la procédure d’inscription et de radiation d’une spécialité pharmaceutique dans une ou plusieurs indications thérapeutiques de la liste mentionnée à l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale.
Cette instruction s’adresse essentiellement aux entreprises pharmaceutiques pour les informer de la procédure de demande d’inscription sur la liste en sus.
Cependant, comme elle détaille également les modalités liées à la radiation de médicament de la liste en sus, nous souhaitons attirer votre attention sur le point suivant : Cette instruction précise selon les motifs de radiation si les dépenses observées correspondantes seront réintégrées ou non dans les tarifs des GHS ainsi que les dates à laquelle peuvent intervenir les radiations (complètes ou partielles).
Ainsi selon les motifs de la radiation :
- Motif de radiation : rapport entre le coût de la spécialité et le tarif des GHS ou concentration de l’administration au sein d’une racine de GHM :
La radiation intervient au 1er mars en cohérence avec la campagne tarifaire des établissements de santé.
Les dépenses observées relatives à l’utilisation de la spécialité pharmaceutique sont réintégrées dans les tarifs des GHS correspondants.
- Motif de la radiation : dépenses injustifiées pour l’assurance maladie, ou niveau de SMR (sauf SMR insuffisant) ou d’ASMR :
« La radiation intervient soit au 1er mars, soit au 1er juillet, soit au 1er novembre, de sorte de laisser un délai permettant d’une part aux prescripteurs d’adapter les traitements et d’autre part, aux établissements de faire évoluer leur système de recueil et de transmission d’information. »
Les dépenses observées ne sont pas réintégrées dans les tarifs des GHS correspondants.
- Motif de radiation : SMR insuffisant :
Aucun délai n’est accordé, la radiation peut intervenir en cours d’année.
Les dépenses observées ne sont pas réintégrées dans les tarifs des GHS correspondants.
Lors de la procédure de consultation sur ce texte, la réintégration ou non des dépenses dans les GHS a été beaucoup débattue, les fédérations hospitalières ayant alerté la DGOS, la DGS et la DSS sur les questions que posent les radiations quant à la construction des tarifs. La position de la FHP-MCO est que les dépenses constatées soient réintégrées dans les tarifs quel que soit le motif de radiation. Aucun argumentaire n’est venu infléchir la position du ministère.
Cependant, les remarques des fédérations sur les problèmes de calendrier ont été entendues puisque que cette instruction fixe 3 dates possibles de radiations (en dehors des radiations pour SMR insuffisant) alors que la position initiale était que les radiations qui ne nécessitent pas de réintégration de masse financière dans les GHS pouvaient être effectuées à tout moment de l’année.
Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr) et le Dr Michèle BRAMI (michèle.brami.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute,
Bien cordialement,
Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO