Exhaustivité des données PMSI :
Impact sur un éventuel dégel du Coefficient Prudentiel Fin 2019
Par dépêche du 1er mars 2013, nous vous informions de la mise en œuvre du coefficient prudentiel (décret N°2013-179). Cet outil a été mis en place pour procéder à des mises en réserve en début de campagne afin de « garantir le respect de l’ONDAM ».
Cette procédure est toujours en œuvre cette année 2019.
Les mises en réserve prudentielles sont réalisées sous la forme de gels des crédits MIGAC et de l’application de l’article Art L162-22-9-1 CSS qui prévoit une minoration des tarifs par l’application d’un coefficient, dit coefficient prudentiel. Ce coefficient permet de constituer une réserve de crédits qui pourra être reversée en fin d’année, totalement ou partiellement, notamment selon l’état d’exécution de l’ONDAM. La fin des années 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 et 2018 a montré que les établissements de santé MCO ont été destinataires de sommes au titre de l’application de ce dispositif.
A noter que la totalité des montants du coefficient prudentiel a été restituée en 2018.
Dans notre dépêche du 12 mars 2019, nous vous informions du maintien de la valeur du coefficient prudentiel à 0,70% dans les 2 secteurs Ex-OQN et Ex-DGF pour la campagne 2019.
Dans ce cadre, nous nous permettons d’attirer votre attention sur l’importance de l’exhaustivité des données PMSI transmises mensuellement au cours de cette année 2019.
Cette question de l’exhaustivité et de la régularité de l’envoi des données PMSI se pose régulièrement chaque année en cours d’exercice. Depuis 2013, et cette année encore, elle a une dimension essentielle en raison notamment de l’éventuelle application des dispositions relatives au coefficient prudentiel dont, pour mémoire, les modalités sont les suivantes :
« Art. R. 162-33-8.-À compter de l’avis du Comité d’alerte mentionné à l’avant-dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, le cas échéant, avant le 31 décembre de l’année en cours et après consultation de l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, le montant des crédits à verser aux établissements dans les limites prévues aux III et IV de l’article L. 162-22-9-1. Ce montant peut être différencié par catégorie d’établissements.
La répartition entre les régions est effectuée au prorata de l’activité des établissements mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. »
« Art. R. 162-33-9.-Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l’arrêté mentionné à l’article R. 162-33-8, le directeur général de l’agence régionale de santé arrête, pour chaque établissement, le montant du forfait alloué en application de l’article L. 162-22-9-1. Ce forfait est réparti au prorata de l’activité de chaque établissement mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique. Ce forfait est versé en une seule fois par la caisse désignée en application des articles L. 174-2 et L. 174-18. »
Très concrètement, cela signifie qu’il est essentiel que vous soyez à jour des données PMSI transmises dans les meilleurs délais, et au plus tard, fin septembre / début octobre 2019.
L’exhaustivité des bases annuelles n’est pas en question. Par contre, en cours d’année, certains établissements n’adressent pas la totalité de leurs données mensuellement générant ainsi des difficultés pour le suivi infra-annuel.
Nous vous rappelons les pratiques constatées les années passées : la clé de ventilation correspondait à l’activité PMSI valorisée des 8 ou 9 premiers mois. En l’absence des données PMSI validées pour la période M9 (ou M8), les données PMSI de la dernière période de transmission PMSI validée disponible (M8, M7, …, M1) sont prises en considération.
Les deux avis du Comité d’alerte (15 avril 2019 et 28 mai 2019) sur le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ont fait état de la situation suivante :
« Sur la base des données dont disposent le Comité d’alerte, les risques et aléas identifiés paraissent inférieurs aux effets de base favorables résultant de la construction de l’ONDAM. De surcroît, le montant des mises en réserve en début d’année atteint 601 M€, un niveau suffisant pour assurer le respect de l’ONDAM en 2019. En conséquence, le Comité estime que l’ONDAM voté en LFSS pour 2019 devrait pouvoir être respecté et qu’il n’y a donc pas lieu de mettre en œuvre la procédure d’alerte définie par l’article L. 144-4-1 du code de la sécurité sociale ».
Certains d’entre vous nous interrogent sur un possible dégel (ou pas) de fin d’année. Nous rappelons que, même si ces deux premiers avis sont favorables, la procédure et le calendrier se déroulent selon trois temps :
1° Fait générateur de la décision de dégel : Avis du Comité d’alerte (n°3) d’octobre de l’année N sur les prévisions d’exécution de l’ONDAM de l’année N.
2° Suite à la publication dudit avis : saisine officielle des membres de l’Observatoire Économique de l’Hospitalisation Publique et Privée. Il convient de rappeler que cette consultation est indépendante de la décision politique du dégel ;
- Consultation de l’observatoire conformément aux articles R.162-33-8, R. 162-31-11 et R. 162-34-7 du code de la sécurité sociale sur le montant des crédits pouvant être versés aux établissements de santé.
La décision politique d’un dégel ou d’une absence de dégel, de tout ou partie du montant mis en réserve ne pourra être prise qu’après cette consultation.
3° Si pas de risque de dépassement de l’ONDAM ou si ces risques peuvent être contenus, la question d’un dégel de tout ou partie des crédits mis en réserve est posée et soumise à l’arbitrage politique.
Il est donc prématuré d’effectuer des annonces sur l’issue donnée aux réserves issues du coefficient prudentiel en 2019 à ce stade.
Même si, à ce jour, nous ne disposons d’aucune information sur un éventuel dégel des crédits mis en réserve au titre du coefficient prudentiel (et donc à un reversement potentiel ou pas), nous vous invitons à vérifier l’exhaustivité de l’envoi de vos données PMSI, faute de quoi, la valorisation en cas d’un éventuel dégel du coefficient prudentiel sera nécessairement sous-valorisée pour votre établissement.
Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute,
Bien cordialement,
Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO