Forfait Pathologie Chronique :
Création d’une nouvelle modalité de prise en charge de la
« Maladie Rénale Chronique »

Un nouveau mode de financement est mis en place pour l’accompagnement pluridisciplinaire, en amont de la suppléance rénale, des patients aux stades IV et V de leur maladie rénale chronique
Il s’agit d’un forfait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la suppléance rénale.

Attention au Calendrier !!
Pour une mise en place au 1er octobre 2019, les ARS doivent avoir transmis au ministère la liste des établissements éligibles avant le 24 septembre
Dans le cadre du programme « Ma santé 2022 », un accent particulier a été mis sur la prévention et la meilleure prise en charge des pathologies chroniques. L’objectif est d’assurer une prise en charge de meilleure qualité en déployant des actions de prévention, d’éducation du patient et en garantissant une meilleure coordination des soins. La création d’une rémunération sous forme forfaitaire, permettant l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire, a été annoncée.

Le Gouvernement a ainsi indiqué qu’un nouveau forfait serait mis en œuvre, dès 2019, pour la prise en charge hospitalière de la maladie rénale chronique. La mise en œuvre pour le diabète est reportée à 2020. Cette démarche a vocation à être étendue à d’autres pathologies et à s’ouvrir par la suite sur la ville et les coordinations ville-hôpital.

Depuis décembre 2018, la FHP MCO et la FHP Dialyse ont suivi de près la construction de cette nouvelle modalité de prise en charge, au fil de nombreuses réunions au Ministère de la Santé.

Pour la maladie rénale chronique (MRC), l’objectif est de permettre l’accompagnement des patients en amont de la suppléance rénale, aux stades IV et V de leur maladie rénale. A cette fin, un nouveau financement est créé : Il ne s’agit pas d’un financement à l’acte ou à l’activité, mais d’un forfait annuel par patient pour financer l’établissement pour le suivi de ces patients, en amont de la suppléance rénale.

Nous tenons dès à présent à vous transmettre le maximum d’informations sur la création de cette nouvelle prise en charge qui doit se mettre en place à l’automne : Vous allez être rapidement sollicités par votre ARS pour savoir si vous souhaitez développer cette nouvelle modalité sur votre structure.
La Task Force souhaite mobiliser très rapidement les établissements de santé disposant d’une file active de 220 patients pour qu’ils s’impliquent dans la démarche. Un projet de note a été adressé aux ARS pour leur demander que les établissements se déclarent auprès d’elles avant le 24/09. Nous vous invitons à prendre connaissance des détails de ce projet d’instruction en consultant la pièce jointe à cette dépêche.

Nous vous transmettons donc les éléments actuellement à notre disposition même si ce dispositif n’est pas totalement finalisé. Les textes réglementaires organisant son déploiement devraient être publiés prochainement : Un décret devrait être publié au Journal Officiel dans les jours qui viennent, puis un arrêté spécifique MRC et une instruction/circulaire.
1. Quels patients sont concernés ?

Le forfait concernera les patients adultes atteints de maladie rénale chronique de stade IV et V avec un débit de filtration glomérulaire < 30 ml /mn/1.73m², CKD Epi. La néphro-pédiatrie reste en dehors du forfait.

En réunion, la Task Force nous a précisé les éléments suivants :

• Le stade devra être évalué par deux mesures successives du DFG espacées de 3 mois. Une évolution ultérieure du DFG (qui deviendrait > 30 ml/min/1,73m²) ne constitue pas un motif d’exclusion du patient.
• Un patient greffé dont la maladie rénale se serait dégradée postérieurement à la greffe (stades 4 ou 5) pourrait bénéficier en cible d’un paiement au suivi lorsque l’équipe réalisant ce suivi est différente de celle assurant le suivi de la greffe
• Le traitement conservateur (hors phase palliative) relève du paiement au suivi

2. Quelles prestations déployer à l’égard du patient ?

L’objectif principal du forfait consiste dans le déploiement d’une équipe pluridisciplinaire autour du patient, là où ; jusqu’à présent dans la majorité des cas, ces patients étaient suivis en consultation de ville par leur néphrologue. Ceci, en escomptant retarder les effets de la maladie et la mise en suppléance (dialyse ou greffe).

Les prestations attendues sont donc les suivantes :

• Consultation par le médecin néphrologue
• Interventions/consultations paramédicales et socio-éducatives :
  – Séance avec IDE pour actions d’éducation thérapeutique (séance distincte des programmes d’éducation thérapeutique et qui ne suppose pas de disposer d’une autorisation d’éducation thérapeutique pour proposer la prestation)
  – Entretien avec le diététicien
  – Selon les besoins des patients : entretien avec psychologue, assistance sociale, professionnel d’APA (activité physique adaptée) ou un autre professionnel
• Actes non techniques selon une liste encore à transmettre, qui sera définie par arrêté.
• Coordination du parcours des patients par un IDE dédié

Ce qui n’est pas dans le forfait MRC et reste facturable en sus :

• Pour les ES privés, les consultations médicales des praticiens libéraux (néphrologues ou non)
• Les hospitalisations
• Les actes relevant de la préparation à la suppléance : pose de fistule, bilan pré-transplantation (sauf consultation néphrologue), entrainement hémodialyse, entrainement DP.
• Les actes techniques (CCAM et NaBM) liés à la prise en charge de la pathologie
• Les médicaments de la liste en sus
• Les transports

Dans un 1^er temps, pour déclencher le paiement du forfait pour un patient, la réalisation de 3 actions « minimales » est suffisante, à savoir : au moins une consultation de spécialiste et deux contacts avec des paramédicaux (une séance avec IDE et une séance avec diététicien). Cependant, la prise en charge du patient ne peut cependant se limiter à ces seules prestations. Pour 2019, un seul contact avec l’équipe (consultation néphrologue), au lieu de 3, sera nécessaire pour pouvoir toucher l’intégralité du forfait.

Si un patient, relevant du forfait MRC, est également diabétique, le forfait MRC devrait être cumulable avec le forfait pathologie chronique « diabète » en cours d’élaboration.

3. Quels établissements peuvent prétendre à cette nouvelle prise en charge et quelles modalités de sélection des établissements ?

Pour être éligible, un établissement de santé doit disposer d’une file active suffisante de patients :

• Pour les années 2019 et 2020, une file active annuelle d’au moins 220 patients adultes est nécessaire.

Pour ces premières années, elle est estimée par l’ES qui transmet l’information à l’ARS. Les ES doivent donc se faire connaitre auprès de leur ARS, s’ils estiment avoir la file active suffisante.

La file active est déterminée au niveau du FINESS juridique de l’ES. Un avenant au CPOM de l’ES actera son engagement à la mise en place d’une équipe pluridisciplinaire dans un délai d’un an.

Des dérogations sont prévues :

• Si certains ES n’atteignent pas les seuils, les ARS pourront, à titre exceptionnel, les retenir s’ils permettent de garantir une accessibilité territoriale aux patients.
• Les conventions de coopérations entre ES seront également prises en compte dans des modalités restant à préciser.

Un arrêté ministériel déterminera la liste des structures sélectionnées pour trois ans. Cette liste sera révisable chaque année pour intégrer de nouveaux ES.

Une file active de 170 patients est envisagé à compter de 2021.

4. Quel est le montant annoncé du forfait ?

Les montants des forfaits annoncés en réunion sont les suivants :

Secteur	Montant annuel par patient stade 4	Montant annuel par patient stade 5
Secteur ex OQN	270 €	370 €
Secteur ex DG	375 €	575 €

L’écart entre les montants public et privé du forfait, s’explique notamment par le fait que le tarif public comprend le montant des consultations néphrologiques.

Sur la base de la déclaration de l’établissement sur sa file active, une avance sera versée et fera l’objet d’une régularisation au plus tard en mai n+1 sur la base de l’activité effectivement réalisée, mesurée grâce au recueil à mettre en place.   Pour 2019, les forfaits seront versés selon leur valeur en année pleine  au titre de l’activité réalisée entre le 1er octobre et le 31 décembre 2019. Autrement dit, pour chaque patient pris en charge, les ES toucheront le forfait plein annuel pour 2019 même si l’activité ne sera réalisée que sur 3 mois. Il s’agit là d’une mesure incitative pour que les ES se lancent dans cette démarche.

Dans un 1^er temps, le montant versé aux établissements dépendra donc uniquement du nombre de patient pris en charge. Cependant, à terme, le montant de la rémunération annuelle perçue par les établissements éligibles tiendra compte :
1° De l’activité réalisée par l’établissement de santé au titre des prises en charge concernées, qui peut être mesurée notamment par le nombre de patients pris en charge annuellement ;
2° Des caractéristiques des patients et, le cas échéant, des prises en charge en fonction de la gradation des soins ;
3° Des résultats de l’établissement de santé pour les indicateurs liés à la qualité ;
4° Du respect de conditions minimales de prise en charge, mesurées par le nombre et la nature des prestations réalisées.

Les points 2° et 3° nécessitent des travaux complémentaires, et un recueil d’information préalable.

En 2020, une garantie de rémunération minimale devrait être mise en place afin de sécuriser les ressources des établissements.

5. Quel recueil d’informations ?

Les ES s’inscrivant dans la démarche devront procéder à un nouveau recueil d’information spécifique. Chaque contact avec l’équipe peut faire l’objet d’une collecte de données sur les éléments suivants :

• Données administratives : FINESS géographique et juridique, date de naissance, date de début de prise en charge dans le parcours, …
• Caractéristiques « patient » : stade de la MRC, biologie (DFG, créatinine, protéinurie), pathologies associées/comorbidités, mobilité (classification ABM), …
• Activités : consultation néphrologue, diététicien, assistante sociale, …
• Qualité (process et résultats) : réunion pluri professionnelle, questionnaire « patients », …

Les données administratives, caractéristiques « patient » et activité devraient être recueillies dès octobre 2019. Les données relatives à la qualité pourraient seulement être collectées à partir de 2020 (après travaux sur les indicateurs).

Le recueil mis en place est intitulé « résumé de parcours » et devrait être transmis 2 fois par an à l’ATIH. Il pourrait être collecté sur un outil de saisie mis à disposition par l’ATIH ou sur un outil élaboré localement.

Un travail est en cours avec l’ATIH pour fournir cet applicatif aux ES. L’agence a travaillé sur une première version d’un outil de saisie, et souhaite le tester. Nous vous remercions de nous indiquer si vous souhaitez participer à ce test, afin que nous adressions à l’ATIH le nom des établissements et référents à contacter.

Objectif pour 2019 : mise en œuvre au 1er octobre 2019 avec un 1er recueil de données et la mise à disposition d’une 1ere version d’un outil de recueil.

6. Quelles évolutions de cette prise en charge par la suite ?

Un décret, suivi d’un arrêté sont attendus pour préciser les modalités de mise en œuvre de cette prise en charge. L’arrêté devrait uniquement concerner l’application du dispositif pour la MRC pour les années 2019 et 2020.

Ce modèle de financement a ensuite vocation à évoluer afin de prendre en compte de manière progressive et évolutive les différentes caractéristiques des patients qui peuvent nécessiter des soins et/ou un accompagnement différent, ainsi que l’incitation à l’amélioration de la qualité.

En fonction du recueil des données de l’ES, le montant du forfait pourra ensuite être modulé en fonction de la lourdeur des patients, des prestations proposées et des indicateurs qualité relevés.

Poursuite des travaux pour 2020/2021 :

• Consolidation des montants des forfaits et ajustements aux caractéristiques patients
• Mise en place d’un recueil d’indicateur qualité dès 2020 et d’une rémunération à la qualité à compter de 2021

N’hésitez pas à nous faire part de votre projet de déploiement de cette activité nouvelle afin que nous vous accompagnions au mieux dans cette démarche.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr), Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr ) et Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr ) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Bien Cordialement

Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO