Point d’information et recommandations sur les contrôles T2A, 6 mars 2009

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point d’information et recommandations sur les contrôles t2a, 6 mars 2009

La campagne de contrôle 2008 a débuté depuis quelques mois, du fait des contraintes de la mise à jour des outils de contrôle et de la disponibilité des données d’activité.

Nous nous permettons aujourd’hui d’attirer votre attention sur les trois grandes thématiques de la campagne en vous faisant part de quelques retours d’expériences, à savoir :

I – ATU
II – CMA
III – Soins palliatifs

I. Quelques données sur les ATU :

Définitions  (

Article R 162-32 du CSS)

La prise en charge des frais occasionnés par les soins dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences est assurée par des forfaits ATU « accueil et traitement des urgences ».

Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service d’urgence autorisé dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en MCO au sein de l’établissement.

Les contrôles

• Ces contrôles ne concernent que les ex-OQN, du fait de l’absence de facturation individuelle des établissements ex-DG.

• Le but est d’identifier les éventuelles « reconvocations » correspondant donc à des consultations programmées : sélection des établissements présentant les taux les plus élevés d’ATU répétitifs.

Attention :
Dans certaines régions, les médecins conseils ont contesté la notion d’urgence en se basant sur la définition de l’urgence au sens CCAM * (possibilité pour le médecin de facturer des majorations la nuit, les dimanches et les jours fériés), et en enlevant la référence à la nuit et aux jours fériés.
L’UCR et l’ARH de ces régions ont accepté les arguments des établissements, au motif que « la nature de l’urgence, réelle ou ressentie, n’entre pas dans les conditions de facturation d’un ATU »
.

* Définition CCAM de l’urgence permettant de facturer un modificateur à l’assurance maladie (§ 19.03.01) = « réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant entre 20h et 8 h, le dimanche ou un jour férié, pour une affection mettant en danger la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide de ressources humaines et matérielles »

II – Quelques données sur les CMA :

Définitions

• Initialement, les CMA étaient «les diagnostics associés dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente la durée de séjour d’au moins 24 heures dans 75 % des cas » (Manuel des GHM -ATIH)

• Il s’agit de diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens par rapport au seul diagnostic principal – DP – en raison, soit :

  1. D’une prise en charge supplémentaire (investigation, traitement) du fait d’une affection nouvelle : par exemple cystite aiguë pendant le séjour (= DAS cystite).
  2. D’un problème préexistant, pris en charge au cours de l’hospitalisation : exemple d’un diabétique hospitalisé pour un autre motif principal (= DAS diabète car son traitement est poursuivi et mobilise des moyens).
  3. D’une complication pendant le séjour.

• Cette pathologie alourdit le séjour. Ce n’est donc pas un ATCD guéri ou une maladie stabilisée non traitée, ni un facteur de risque

• La thérapeutique doit être prescrite et dispensée par l’établissement

• Il doit y avoir mobilisation de ressources intrinsèques à l’établissement

• Les CMA sont répertoriées dans une liste exhaustive de diagnostics concernant l’ensemble des GHM.
Depuis la version 4, les codes appartenant à la liste « CMA » ne sont plus considérés systématiquement comme des CMA et une liste d’exclusions a été élaborée.
Cette liste comprend les affections qui, associées à un DP, ne constituent pas une complication significative. Ainsi, le DP d’ulcère gastroduodénal avec hémorragie est incompatible avec le DAS d’hémorragie digestive.

Trois conditions doivent donc être remplies pour qu’un RSS soit classé dans un GHM avec CMA :

  1. qu’un code appartenant à la liste « CMA » soit mentionné comme DAS
  2. que le DP du RSS n’exclut pas le caractère CMA de l’affection
  3. que le GHM soit segmenté « avec ou sans CMA » (W / V)

 > La CMA permet de mieux valoriser le séjour

Important – Quelques conseils

• Nécessaire traçabilité dans le dossier patient de la majoration d’effort de soins et de l’utilisation de moyens

   – Moyens humains
   – Moyens techniques : biologie, radiologie…
   – Moyens thérapeutiques : attention ils doivent être issus de la pharmacie de l’établissement et non un traitement personnel


• La tenue du dossier patient est donc fondamentale car même si le codage de la CMA est justifié, les contrôleurs peuvent le refuser si rien n’est mentionné dans le dossier

Les contrôles

• Les contrôles ciblent les établissements ayant un taux de GHM compliqué / GHM non compliqué supérieur à la référence nationale.

• 2 raisons principales peuvent expliquer cet écart :

  1. La lourdeur des patients pris en charge dans l’établissement : par exemple la pose de pacemakers chez des insuffisants cardiaques.
  2. Le « surcodage » :

• Codage anémie post-hémorragique quand utilisation de « cells-saver ».
• Asthme sans traitement particulier ou traitement personnel du patient.


III – Quelques données sur les Soins palliatifs

• 2 types de contrôles :

  1. Contrôles administratifs = reconnaissances contractuelles (contrôle de facturation).
  2. Contrôles sur site : adéquation du codage à la prise en charge des patients.

• Il n’existe pas de référentiels, ni de critères d’inclusion des patients, malgré nos demandes itératives. Les travaux menés par la SFAP depuis plusieurs années n’ont toujours pas abouti…

• L’assurance maladie a élaboré un arbre de décision afin d’harmoniser les décisions des médecins contrôleurs.

Malgré cet arbre décisionnel, remise en cause par les médecins conseils du codage en soins palliatifs.

– Patients « sortis vivants »

– Patients décédés trop rapidement après l’hospitalisation

– Patients ayant eu chimio ou radiothérapie
 

Définition retenue par la CNAMTS

Pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale

+ Prise en charge multidisciplinaire coordonnée
+ Prise en charge associant au moins 3 soins de support (douleur, prise en charge psychologique, nursing, divers symptômes vecteurs d’inconfort – toux – dyspnée – nausées, nutrition, kinésithérapie, prise en charge sociale)

En conclusion

• Ciblage plus performant dans le privé (DATIM + bases de facturation assurance maladie)
• Contrôles portant sur les activités « mal définies» (séjours 0 j, soins palliatifs, surveillance continue)
• Importance de la traçabilité dans le dossier patient
• Ne pas hésiter à nous remonter les dossiers litigieux pour que nous intervenions auprès de la CNAMTS

Les services de la FHP-MCO, et tout particulièrement le Dr Martine BINOIS, sont à votre disposition pour toutes difficultés lors des contrôles.

Restant à votre écoute.

Lamine GHARBI
Président FHP -MCO

À télécharger :
Annexes
Décret 16 mars 2006 contrôle externe
Circulaire 18-07-2008 avec annexes
Charte contrôle contentieux
 

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