Ambulatoire – procédures d’accord préalable sur les prestations d’Hospitalisation complète, 28 juillet 2009

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Ambulatoire – procédures d’accord préalable sur les prestations d’Hospitalisation complète, 28 juillet 2009

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie profitent de l’été, comme l’an passé, pour lancer des procédures d’accord préalable sur les prestations d’hospitalisation complète pour des actes pouvant être effectués en chirurgie ambulatoire.

Je vous rappelle le contenu de la loi de financement de la sécurité sociale (loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 – art 37 repris dans le code de la sécurité sociale art. L.162-1-17) qui prévoit que « sur proposition du directeur de l’organisme local d’Assurance Maladie, la Commission Exécutive de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, après mise en oeuvre d’une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local d’Assurance Maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l’Assurance Maladie de prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L 162-22-6 du présent code. Dans ce cas, les prestations d’hospitalisation non prises en charge par l’Assurance Maladie ne peuvent être facturées aux patients. La proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie est motivée par le constat d’une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non-respect des objectifs quantifiés mentionnées à l’article L.6114-2 du code de la Santé Publique. Toutefois, en cas d’urgence attesté par l’établissement, l’accord préalable du service du contrôle médical n’est pas requis pour la prise en charge des prestations susvisées. »

Ce dispositif législatif a été complété à deux reprises, une première fois par la circulaire DHOS/O1/F2/F3/F1/2008/147 du 29 avril 2008, et une deuxième fois par la CNAMTS en ce début d’année 2009. Une information a été effectuée dès le 5 février 2009 au sein du 13h00. Je vous en rappelle le contenu.

14 gestes supplémentaires sont retenus en 2009 :

– chirurgie strabisme
– chirurgie du sein / tumorectomie
– chirurgie anale hors destruction des tumeurs anales
– destruction des tumeurs anales
– chirurgie Dupuytren
– chirurgie canal carpien
– chirurgie testiculaire âge > 15 ans
– coelioscopies gynécologiques
– chirurgie des hernies inguinales
– chirurgie de la conjonctive (ptérygion)
– pose système diffuseur implanté et cathéter
– chirurgie réparatrice des ligaments et tendons (poignet, doigt)
– exérèse kystes synoviaux
– chirurgie col utérin, vulve, vagin

Concernant la procédure contradictoire, je vous communique une note de contribution ayant pour objectif de vous donner quelques pistes de réflexions pour vos réponses. Il vous appartient de la décliner en fonction de votre situation.

Vous trouverez également ci-joint, « le Bréviaire de la chirurgie ambulatoire en 20 questions » élaboré par la MEAH.

Concernant les modalités de valorisation des activités de chirurgie ambulatoire, nous vous communiquons la seule note en notre possession. Nous avons sollicité les services de la CNAMTS pour obtenir des informations complémentaires. Dès réception, je ne manquerai pas de vous les communiquer.

Les résultats partiels de la « campagne 2008 » dont nous disposons, montrent que le dispositif mis en place conduit à très peu d’avis défavorables médicaux, soit 1,63%.

Cette procédure reste donc contraignante sur les plans administratif et organisationnel, mais ne produit que peu de refus de prise en charge en hospitalisation complète.

Thierry BECHU (thierry.bechu.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Président FHP-MCO

À télécharger :
Circulaire du 29 avril 2008
Note technique sur les 18 gestes marqueurs
Notre contributive
Note de la MEAH – « Bréviaire » de la chirurgie ambulatoire
 

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