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Chirurgie ambulatoire – procédure de mises sous entente préalable, 18 novembre 2009

Plusieurs d’entre vous nous ont interrogés sur les modalités de mise en œuvre de la procédure de mise sous entente préalable dont vous faites l’objet. Compte tenu de la récurrence de ces questions, nous tenons à vous apporter quelques précisions :

Fondement de la procédure de mise sous entente préalable : la LFSS pour 2008

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, modifiée sur ce point par celle de 2009, a institué la procédure de mise sous entente préalable dans le but de favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Le contrôle de l’assurance maladie porte en ce domaine sur la pertinence des modes de prises en charge.

La mise sous accord préalable consiste donc à subordonner à l’avis du service médical l’accueil d’un patient en hospitalisation complète (avec au moins 1 nuitée), pour un acte couramment pratiqué en chirurgie ambulatoire (sans nuitée).

Dispositions de l’article L.162-1-17 du Code de la sécurité sociale :

« Sur proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie, la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, après mise en oeuvre d’une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’organisme local d’assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l’assurance maladie de prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 du présent code. Dans ce cas, les prestations d’hospitalisation non prises en charge par l’assurance maladie ne peuvent être facturées aux patients. La proposition du directeur de l’organisme local d’assurance maladie est motivée par le constat d’une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement, d’une proportion élevée de prestations d’hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d’un nombre de prestations d’hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l’assurance maladie, pour une activité comparable. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non-respect des objectifs quantifiés mentionnées à l’article L. 6114-2 du code de la santé publique.
Toutefois, en cas d’urgence attestée par l’établissement, l’accord préalable du service du contrôle médical n’est pas requis pour la prise en charge des prestations d’hospitalisation susvisées ».

Une procédure de mise sous entente préalable peut-elle être renouvelée après 6 mois ?

Notre avocat estime sur ce point que « rien n’interdit théoriquement d’engager successivement plusieurs procédures d’entente préalable pour un même établissement, pour des prestations différentes ».

Comment définir les prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 du CSS ?

La difficulté principale de ces dispositions réside dans l’absence de définition des « prestations mentionnées au 1° de l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale. » Cet article renvoie au décret précisant les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations (articles R.162-32- à R.162-32-1 du CSS). Il couvre donc potentiellement la totalité des prestations d’hospitalisation délivrées par les établissements de santé, avec ou sans hébergement alors même que la procédure de mise sous entente préalable ne peut concerner l’ensemble de ces prestations.

Sur quels critères les ARH prennent une décision d’entente préalable ?

• la proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement
• la proportion élevée de prestations d’hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé
• le nombre de prestations d’hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l’article L. 6113-7 du code de la santé publique [c’est-à-dire le PMSI] ou des données de facturation transmises à l’assurance maladie, pour une activité comparable

La loi est muette sur les critères permettant d’apprécier les éléments qui justifient la mise sous entente préalable.

Il semble que les objectifs retenus dans la circulaire DHOS/01/F2/F3/F1 n°2008-147 du 29 avril 2008 qui fixe les objectifs de développement de la chirurgie en hospitalisation de courte durée pour 15 gestes marqueurs au niveau régional, servent de référence dans le cadre de la procédure d’entente préalable.

Si vous entendez contester l’application de la procédure de mise sous entente préalable à votre établissement, nos premières recommandations sont :

• de garder à l’esprit que ce texte doit être lu strictement dès lors qu’il limite le droit aux prestations pour les assurés sociaux ;
• de s’appuyer sur l’imprécision du texte entraînant son inapplicabilité et notamment de demander à l’ARH de justifier précisément le ou les critères ayant permis d’engager la procédure de mise sous entente préalable lors de la phase contradictoire (envoi avec mise ne demeure motivée par le DARH) et devant la COMEX.

Si votre établissement se voyait néanmoins placé sous entente préalable vous pourriez contester la décision par un recours hiérarchique ou éventuellement en saisissant le juge administratif.

Je rappelle que moins d’1 % des prises en charge de séjours sont contestées par les services médicaux de l’assurance maladie.

Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Président du syndicat national FHP-MCO