Facturation Instillations vésicales, 26 octobre 2010

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Facturation des Instillations vésicales, 26 octobre 2010

Certains établissements de notre secteur se sont vu notifier des indus et des sanctions financières pour des instillations vésicales réalisées en ambulatoire et ayant fait l’objet d’un GHS. Une analyse réalisée par la CNAMTS à partir des données des bases nationales PMSI et Assurance Maladie mettent en effet en évidence que « 69% des instillations vésicales sont réalisées en soins externes et 31% en hospitalisation de jour ».

En mars dernier, nous avions fait part à l’assurance maladie de notre analyse sur ce dossier.

Nous avons en effet défendu la possibilité de facturer un GHS pour des instillations vésicales en nous appuyant sur les arguments des directeurs de plusieurs établissements concernés et des médecins urologues qui y exercent.

Par ailleurs, nous avons contesté les arguments strictement statistiques qui nous étaient opposés par l’assurance maladie, alors que les établissements concernés avaient étayé une argumentation médicale appuyant leurs modalités de prise en charge, de codage et de facturation.

Des rencontres ont été organisées entre le médecin responsable du département « contrôle des établissements de santé de la DCCRF » à la CNAMTS, et l’équipe de direction de certain des établissements concernés.

Outre ces échanges, la CNAMTS nous a également apporté des éléments de réponse argumentés.

Vous trouverez en annexe à la présente dépêche la note de la CNAMTS correspondante.

Le docteur Pierre FENDER, Directeur du Contrôle contentieux et de la répression des fraudes de la CNAMTS précise que cette note « sert de base de travail aux médecins contrôleurs sur le champ d’activité des instillations vésicales. Elles prennent en compte les conditions d’utilisation prévue dans les monographies Vidal 2009 sur « l’immucyst » et sur l’«amétycine ». Elles sont conformes aux bonnes pratiques médicales.

Elles n’ont qu’un caractère d’aide à la décision puisqu’il appartient aux médecins conseils chargés du contrôle de s’assurer qu’en cas de facturation d’un GHS, l’état de chaque patient répond bien aux conditions prévus par les arrêtés « prestations » du 5 mars 2006 (article 5-I-10°) et du 27 février 2007 (article 6-I-10°) ».

Ces éléments de réponse ont été transmis au groupe de travail de la FHP-MCO piloté par M. Pascal DELUBAC, consacré aux Contrôles T2A et aux sanctions financières.

Nous tenions à vous tenir informés de cette réponse de la CNAMTS. En complément, l’analyse médicale et juridique qui sera réalisée lors de la prochaine réunion du groupe de travail FHP-MCO, le 17 novembre prochain, vous sera transmise dans une prochaine dépêche.

Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Président du syndicat national FHP-MCO

À télécharger : Réponse CNAMTS Facturation Instillations vésicales
 

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