FINANCEMENT
dépêche à la une
Contrôles T2A et sanctions financières, 21 janvier 2011
Contenu des échanges entre les fédérations hospitalières et la CNAMTS sur ce même sujet.
- sondage et représentativité du contrôle T2A
- la campagne Contrôle T2A en HAD en 2009
- le compte-rendu de la CNAMTS
- le document qui a été présenté aux participants lors de cette réunion.
Ce second document vous présente l’objet et la finalité des contrôles T2A du point de vue de l’assurance maladie, ainsi que les outils et la méthodologie suivie pour inclure les établissements de santé dans un programme de contrôle. Un exemple de méthodologie utilisée pour constituer un échantillon de dossiers représentatifs de l’activité contrôlée, et la méthodologie de calcul des sanctions financières, y sont par ailleurs décrits.
La méthodologie d’inclusion des établissements dans un programme de contrôle repose essentiellement sur les résultats de tests DATIM, de requêtes libres sur les résultats de contrôles antérieurs, ou encore les résultats de requêtes sur les bases de l’Assurance Maladie.
L’exemple d’échantillons « représentatifs » de l’activité contrôlée présenté dans ce document, est quant à lui, constitué selon une méthodologie aléatoire, qui n’est manifestement pas la seule utilisée par la CNAMTS.
Les contrôles T2A, constituent pour celle-ci, un moyen de repérer les atypies, d’identifier les anomalies, de mesurer les sommes indues et de « corriger l’hétérogénéité des pratiques de codage et de facturation pour réduire les biais de concurrence », afin qu’elle prenne en charge « le juste soin au juste coût ».
La CNAMTS estime que « l’efficacité du contrôle externe passe par des effets incitatifs aux changements de pratique de codage et de facturation » et que « seule l’introduction d’une mesure financière imposée sous forme de sanction est susceptible d’inciter à modifier des pratiques qui rémunèrent indûment des établissements commettant manquements et erreurs », ce que nous ne manquons pas de contester vigoureusement.
2° BILAN DE LA PREMIERE CAMPAGNE DE CONTROLES EXTERNES EN HAD
Une synthèse du déroulement de la première campagne de contrôle en HAD vous est ensuite présentée dans ce second document, avec un rappel du cadre juridique, une présentation des méthodes et des résultats du contrôle T2A en hospitalisation à domicile en 2009, et les enseignements qui doivent en être tirés par les structures concernées ainsi que par l’assurance maladie, compte tenu notamment des divergences d’analyse selon les médecins contrôleurs.
Les structures concernées ont été ciblées en raison de valeurs atypiques par rapport à la base nationale. Une proportion anormalement élevée de séquences de durée comprise entre 1 et 4 jours évoquant une probable survalorisation des prises en charge, une proportion anormalement élevée de certains modes de prise en charge principal (MPP) conduisant à des Groupes Homogènes de prise en charge les plus valorisés, ou encore des durée de séjours atypiques ont abouti à l’inclusion des 6 structures concernées dans cette première campagne de contrôle en HAD.
Celle-ci a mis en lumière un taux d’anomalie de codage très élevé (71%) et des dossiers médicaux largement incomplets. Nous vous encourageons, une fois de plus, à veiller à la complétude et à la bonne tenue de vos dossiers d’hospitalisation.
3° CREATION DE DEUX GROUPES DE TRAVAIL
Enfin et surtout, l’assurance maladie a invité les fédérations hospitalières à participer à deux groupes de travail portant :
- d’une part sur les techniques d’échantillonnage du contrôle de la tarification à l’activité
- et d’autre part sur les règles de codage et les référentiels en HAD.
Le 3 février prochain se tiendra donc une première réunion sur ces sujets importants, à l’analyse desquels participeront ensuite les membres du Groupe de travail de la FHP-MCO consacré aux contrôles externes et aux sanctions financières.
Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute
Lamine GHARBI
Président du syndicat national FHP-MCO
A télécharger :
Compte-rendu de la CNAMTS
Document présenté aux participants