Campagnes menées par le service du contrôle et de la répression des fraudes de la CNAMTS.

Nous tenons à porter à votre connaissance que le service du contrôle et de la répression des fraudes de la CNAMTS s’intéresse particulièrement à deux sujets :

• Une campagne visant à cibler les situations où la carte vitale des patients serait utilisée en pharmacie de ville pendant la durée du séjour d’hospitalisation. De plus, il ressort d’ores et déjà que des établissements en cours de contrôle pourraient lourdement être sanctionnés. Nous rappelons que toute utilisation de la carte vitale des patients en pharmacie de ville est strictement interdite pendant leur séjour d’hospitalisation. L’ensemble des prestations de soins nécessaires pendant l’hospitalisation est couvert par les éléments figurant obligatoirement sur le Bordereau S3404, et notamment tous les médicaments et dispositifs médicaux implantables inscrits sur la liste LPP.
• Une campagne visant à cibler les établissements ayant connu une profonde modification de leur profil d’activité de GHM, et en particulier, ceux qui pour lesquels leur profil était dit « atypique » l’année N, et ne l’est plus l’année N+1. Ces anomalies sont repérées soit par la facturation et la mesure de la cohérence des actes CCAM et du GHS, soit à l’occasion d’un contrôle complémentaire sur un autre champ d’activité dont les caractéristiques ont des éléments proches du contrôle précédent.

Nous tenions à vous alerter sur ces affaires pouvant conduire à des situations conflictuelles avec les Caisses primaires d’assurance maladie et nous vous invitons à procéder aux vérifications nécessaires afin de prévenir ces situations.

Daisy ROULIN (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute,

Pascal DELUBAC
Pilote Commission Inspection, Contrôle et Sanction