Caractérisation de la fraude – Circulaire CNAM

Le réseau de l’Assurance Maladie dans sa dynamique de lutte contre la fraude a édité le 2 janvier 2012 une circulaire dans laquelle sont données les définitions opérationnelles de la fraude, des activités fautives et abusives.

La Convention d’objectifs et de gestion signée entre l’Etat et la CNAMTS pour la période 2010-2013 a prévu une clarification des notions de fraudes, d’activités abusives et fautives pour l’Assurance Maladie, cela afin de préciser des concepts qui doivent recouvrir sans ambiguïté un contenu partagé par tous.

Alors que la liste des actes susceptibles d’être considérés comme de la fraude ou comme des activités fautives va être étendue, la Caisse souhaite dorénavant effectuer une distinction claire entre la faute et l’erreur.

Cette différenciation opérée entre ces deux notions faisait partie des revendications des Fédérations dans le cadre de la révision réglementaire qu’a subi le dispositif de contrôle T2A. Tout porte à croire que cette distinction sera inclue dans le Guide Contrôle T2A, dont la nouvelle version fera l’objet d’une publication prochaine.

Voici pour information les définitions qui ont ainsi été retenues :

1. Définition de la fraude

Sont qualifiés de fraude, les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement par une ou plusieurs personnes physiques ou morales dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée ou indue au préjudice d’un organisme d’assurance maladie.

La fraude se caractérise, lorsque ces faits illicites auront été constatés, dans au moins l’une des circonstances listées de manière limitative dont je vous invite à prendre connaissance. En tous les cas, une fraude ne peut être qualifiée en tant que telle que si l’infraction correspondante est expressément prévue par un texte juridique, notamment les articles 441-1 et 313-1 du code pénal.

Or, il apparaît également que la définition des fraudes retenue par l’Assurance Maladie est beaucoup plus extensive et comprend certaines circonstances que les articles R.147-6 à R.147-10 du CSS considèrent comme des fautes si le Directeur de la CPAM engage une procédure des pénalités au titre de l’article L.162-1-14 du CSS, comme par exemple :

  • Facturation de prestations hospitalières soumises à autorisation sans avoir acquis celle-ci.
  • Facturation de transports réalisés avec un véhicule non agréé, non autorisé ou non conventionné.
  • Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations en lien avec un exercice illégal d’une profession réglementée par le Code de santé publique.
  • Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations réalisés en totalité ou en partie par du personnel non qualifié ou non déclaré.
  • Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations hors champ de compétence ou hors autorisation.
  • Facturation d’actes, de délivrances ou de prestations malgré le prononcé d’une sanction.

Cette extension fera prochainement l’objet d’une révision de l’article R.147-11 du CSS, et cela en concertation avec la DSS.

2. Définition des activités abusives

Sont qualifiées d’activités abusives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits caractéristiques d’une utilisation d’un bien, d’un service ou d’une prérogative outrepassant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques.

Ces actions relèvent d’un processus de gestion collective par l’Assurance Maladie :

  • soit, elles font l’objet d’un programme national initié par la CNAMTS,
  • soit, elles sont menées par le réseau, après accord de la CNAMTS, dans le cadre des analyses d’activité des professionnels de santé au titre de l’article L.315-1 du CSS et/ou des mises sous accord préalable (MSAP) de leurs prescriptions ou de leurs actes au titre de l’article L.162-1-15 du CSS, lorsqu’il s’agit de médecins.

Devant de telles activités abusives, l’Assurance Maladie engage soit des actions susceptibles de déboucher sur des sanctions (mise en garde, pénalités financières, saisines ordinales), soit des actions conventionnelles (toutes actions pouvant être associées ou non avec une récupération d’indus).

3. Définition des activités fautives

Sont qualifiées d’activités fautives celles qui rassemblent de manière réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques, commis par une ou plusieurs personnes physiques ou morales en dehors des circonstances définissant la fraude ou les activités abusives.

Les activités fautives ne sont pas susceptibles d’être sanctionnées par une juridiction pénale. Elles ont la particularité d’être constitutives de faits irréguliers au regard de référentiels tels que notamment les nomenclatures dont l’interprétation peut être extensive et les évolutions parfois retardées par rapport aux pratiques.

Selon la circulaire, « il convient de rappeler que ces activités fautives doivent être distinguées des cas où l’Assurance Maladie détecte des erreurs de facturation qui lui créent un préjudice, mais ne sont ni réitérées ni consécutives à une volonté du professionnel de santé, de l’établissement, du transporteur ou du fournisseur à lui nuire délibérément.

La détection par une caisse ou par le Service du contrôle médical de telles erreurs doit occasionner une prise de contact avec le professionnel de santé pour lui faire un rappel à la règle, propos confirmé par un écrit. »

La CNAM semble considérer que les contrôles aux erreurs de facturation s’inscrivent dans une démarche d’amélioration des pratiques, et non dans la recherche systématique de la fraude.

Une fois l’erreur détectée, un rappel à l’ordre doit vous être fait. Ainsi, en cas de contentieux avec l’Assurance Maladie, il serait tout à fait envisageable d‘invoquer cet élément et nous vous recommandons d’être vigilants sur cet aspect lors des prochaines campagnes de contrôle. L’erreur n’est pas nécessairement fautive.

Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute

Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO

À télécharger :
CIRCULAIRE CIR-1/2012 ayant pour finalité de préciser les éléments caractérisant la fraude, les activités fautives et abusives.

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