3 questions à Pierre FENDER, Directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la CNAMTS

Pierre FENDER, Directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la CNAMTS



Quelles sont les principales avancées du guide du contrôle externe de la tarification à l’activité ? 

Le guide du contrôle externe est le fruit d’une large concertation entre les Fédérations, les services de l’Etat, l’ATIH et l’Assurance Maladie. Nos avancées ont porté sur des recommandations en matière de préparation du contrôle, notamment sur les délais de préparation, avec un délai minimum de 4 semaines entre la notification de contrôle et le début du contrôle sur site. Nous avons également travaillé à l’assouplissement de la règle du lieu unique du contrôle sur site, avec la possibilité de contrôler sur un ou deux site(s) supplémentaire(s), si le nombre de dossiers à contrôler sur ce site est supérieur à 300. Le nombre de sites maximum est de 3 sites par établissement contrôlé. Par ailleurs, nous avons élaboré des recommandations pour la constitution des champs de contrôle potentiellement sanctionnables, dans le but de rendre explicite et compréhensible le libellé du champ de contrôle : chaque établissement pourra ainsi calculer l’assiette sur laquelle sera calculée une éventuelle sanction. De plus, les contrôleurs sont invités à constituer le panier de dossiers à étudier de façon à limiter la dispersion du taux d’anomalies d’un champ de contrôle (*). Enfin, nous avons présenté les outils de contrôle élaborés par l’ATIH et l’Assurance Maladie et décrits dans le guide, ainsi que publié l’algorithme d’échantillonnage utilisé dans le contrôle externe et validé par l’INSEE.

Qu’en attendez-vous ? 
Ce guide du contrôle participera à apaiser les tensions qui ont pu se faire jour au cours de ces dernières années. Il doit apporter à chaque acteur concerné par le contrôle externe les informations nécessaires pour appréhender les objectifs, la méthode du contrôle externe et comprendre le bien fondé de ce contrôle. La finalité du contrôle externe n’est pas de sanctionner mais d’inciter et de persuader les établissements de respecter les règles de facturation et de codage. La sanction a pour objet d’inciter les établissements de santé à engager des procédures qualité sur leurs processus de codage et de facturation, afin d’éviter que des erreurs et des manquements pénalisent les finances de l’Assurance Maladie.

Qu’est-ce qui reste encore à accomplir?
Nous entrons dans une phase d’appropriation du guide par l’ensemble des acteurs. Il fera l’objet d’un suivi et devra évoluer en fonction des besoins qui seront identifiés par les protagonistes. Le bilan de la charte qu’établit chaque année l’Assurance Maladie, partagée avec l’Etat et les Fédérations, intégrera ce suivi. Par ailleurs, des travaux seront engagés pour rendre accessibles à chaque établissement concerné les données relatives aux éléments financiers, – tels que l’assiette de référence, utilisés pour le calcul de la sanction. Ces travaux seront menés par l’ATIH et l’Assurance Maladie. Après le guide du contrôle externe de la tarification à l’activité en MCO, un guide du contrôle externe en HAD est en cours d’élaboration pour prendre en compte les spécificités de l’activité HAD.

* Les règles de constitution du champ de contrôle, lorsque le champ de contrôle est potentiellement sanctionnable :

– Le contrôle sera exhaustif pour tout champ de contrôle potentiellement sanctionnable de moins de 300 séjours.
– La taille de l’échantillon ne pourra être inférieure à 150 séjours pour tout champ de contrôle potentiellement sanctionnable constitué de 300 à 1500 séjours.
– Le taux de sondage sera de 10% pour tout champ de contrôle potentiellement sanctionnable de plus de 1500 séjours.

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