Maternité – Sortie optimale – Note de cadrage de la HAS

Les recommandations de la HAS de 2004 sur la sortie précoce après accouchement sont en cours d’actualisation. Une « note de cadrage » de la HAS rappelle le contexte, les enjeux et l’objet de l’actualisation de ces recommandations qui devraient être publiées au printemps prochain. 

Les récentes recommandations de la HAS « sur les situations pathologiques pouvant relever de l’Hospitalisation à domicile en santé et post-partum pathologique » qui n’abordent pas le post-partum physiologique, l’extension du programme PRADO – auquel nous persistons à être opposés compte tenu de la méthodologie employée par les CPAM – et la résurgence de cas d’ictères sévères ont conduit la HAS à entamer l’actualisation de ses recommandations de 2004 pour la pratique clinique sur « la sortie précoce après accouchement » et à étendre ses travaux aux modalités de prise en charge existantes ainsi qu’à la surveillance médicale à mettre en place. Les objectifs visent à « redéfinir l’âge de sortie recommandé, proposer les modalités de prise en charge des mères et de leurs nouveau-nés permettant une sortie de maternité après accouchement dans des conditions optimales, notamment en cas de sortie précoce et diminuer le risque de résurgence de situations évitables« .

1°Un constat que nous partageons sur les modalités de prise en charge existantes

La France compte 800.000 naissances par an, dans des maternités dont la moitié sont de niveau 1, 39% de niveau 2 et 12% de niveau 3. La sortie précoce ne concerne aujourd’hui que 2% des femmes, et n’intéresse, d’après une étude, que 20% à 45% des femmes, étant précisé que seules 11% des femmes accouchant par voie basse et 9,4% des femmes accouchant par césarienne seraient susceptibles d’en bénéficier à l’avenir…

Aujourd’hui, les femmes quittent en général la maternité au 3ème et 4ème jour d’hospitalisation dans 91% des établissements et l’accompagnement des femmes et des nouveau-nés à la sortie de la maternité est aussi variable qu’il est considéré comme important par les auteurs de la note et les professionnels de santé interrogés pour l’élaborer. Ceux-ci relèvent d’ailleurs que l’actualisation des recommandations relève davantage d’un problème organisationnel à résoudre en partie à cause d’un manque de financement des sages-femmes libérales et de permanence des soins, que de bonnes pratiques à mettre en œuvre, étant toute fois précisé que la résurgence des ictères a mis en évidence un défaut de dépistage et un défaut de suivi des enfants concernés.

Une enquête DREES de 2008 relève en effet qu’une femme sur cinq émet un jugement négatif sur la préparation de la sortie,(indépendamment de la durée de l’hospitalisation elle-même), du fait notamment d’une information insuffisante quant à l’aide possible à la sortie. Mais là n’est pas la seule lacune : 63% des femmes ne se verraient pas proposer l’entretien individuel du 4ème mois pourtant prévu en partie à cette fin dans le plan périnatalité et ¼ des séjours d’HAD relèvent de la périnatalité, pas toujours de manière justifiée.

Sur ce point, le programme PRADO a pour objectif affiché d’améliorer le taux de satisfaction des femmes et d’éviter l’HAD pour les grossesses qui ne le nécessitent pas.

La note de cadrage relève néanmoins des difficultés que nous avons soulevées dans notre opposition au programme PRADO, telles que le manque de continuité dans la prise en charge et l’absence de concertation avec les réseaux de santé périnatale. Nous attendons ses recommandations avec impatience sur ce point.

2° Un versant économique qui ne sera pas abordé par les recommandations, bien que nous l’estimions nécessaire 

Concernant les aspects économiques, après avoir relevé que la durée de séjour constitue une source importante de variation des coûts, cette note cite un rapport de la Cour des comptes selon lequel « dans le contexte d’une diminution de durée des séjours, un accompagnement de qualité des retours précoces à domicile est crucial. Or, l’organisation actuelle est loin d’être satisfaisante, notamment en raison du manque d’articulation entre les différentes modalités de prise en charge du post-partum ».

Le document rappelle ensuite qu’en tout état de cause, une sortie précoce de maternité après accouchement correspond à une demande des femmes et doit être préparée en amont, mais aussi que l’élaboration d’un programme de sortie précoce implique d’établir un réseau de surveillance adapté, pluri professionnel, faisant intervenir l’ensemble des acteurs de soins impliqués dans la période péri-néonatale et ceux qui vont assurer l’accompagnement à domicile, ainsi qu’une grille de critères permettant de sélectionner les nouveau-nés à bas risques.

À l’instar des professionnels interrogés par les auteurs de cette note, nous sommes évidemment en totale adéquation avec ces exigences,  comme vous pourrez le constater à la (re)lecture des travaux annexés à la présente dépêche et vous encourageons une nouvelle fois à développer des initiatives pour pallier ces carences dans l’organisation des soins, comme celles de la clinique Claude Bernard à Metz, ou le réseau périnatalité de Midi-Pyrénées, et à diffuser aux professionnels de votre établissement l’enquête diligentée en Île-de-France sur les ictères.

En revanche nous regrettons vivement que cette note prévoie que les futures recommandations feront l’impasse sur la comparaison des coûts des différents modes de prise en charge des femmes et de leur bébé en aval de la sortie de la maternité…

Il est regrettable que l’assurance maladie déploie largement une politique de réduction des durées de séjours, selon une méthodologie contestable de l’avis unanime des professionnels de santé concernés.

Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute,

Thierry BECHU
Délégué général du syndicat national FHP-MCO

À télécharger:
– Note de cadrage HAS
 Propositions de la FHP-MCO transmises à Mme PODEUR et au directeur de la CNAMTS
– Note de la FHP-MCO remise par notre représentant, M. Jean-François HILAIRE au Professeur PUECH lors de la réunion du 28 juin dernier

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