Contrôles de l’assurance maladie, répétitions d’indus, pénalités financières

Un décret d’application de la LFSS pour 2012 est paru au JO le 9 septembre 2012.

Le Décret no 2012-1032 du 7 septembre 2012 modifie une nouvelle fois les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale. Ses dispositions s’appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement au 10 septembre 2012.

Ce décret d’application de l’article 114 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, n’a fait l’objet d’aucune concertation. Il modifie les procédures de répétitions d’indus (L133-4 CSS) et de pénalités financières prises sur le fondement de l’article L162-1-14 du code de la sécurité sociale.

À titre liminaire

Distinction entre sanctions et pénalités financières. Il convient de ne pas confondre les sanctions financières prises sur le fondement de l’article L162-22-18 du CSS et les pénalités financières prises sur le fondement de L162-1-14 CSS dont ce décret vient préciser les modalités de mise en œuvre.

Les sanctions financières que bon nombre d’entre vous ont malheureusement subies, ont pour objet « le manquement aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l’article L. 162-22-6, l’erreur de codage ou l’absence de réalisation d’une prestation facturée ».

Les pénalités financières, rarement prononcées, sanctionnent notamment « les inobservations des règles du code de la sécurités sociale et de la santé publique ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, l’obstacle aux contrôles, le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical ou de la caisse […] dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable, le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée… »

Contenu du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 :

Points positifs : Les modifications apportées à la règlementation en vigueur ont pour objet d’harmoniser les procédures de répétitions d’indus et de pénalités financières. Dans un souci de cohérence, l’article 114 de la LFSS pour 2012 confère au TASS la compétence, jusqu’alors dévolue au juge administratif (TA), pour statuer sur les contestations d’une notification de pénalités financières. Les délais des deux procédures sont allongés et harmonisés : les établissements ont désormais deux mois (au lieu d’un seul) pour s’acquitter du montant de l’indu et/ou de la pénalité financière à compter de la notification, et porte à deux mois (au lieu d’un) le délai pour saisir la CRA en cas de contestation de l’indu. Les délais dévolus au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou de la caisse pour saisir la commission paritaire dans le cadre de la procédure de pénalités financières sont eux aussi portés à deux mois. En outre, la majoration de 10%, (qui existe dans les deux procédures) en cas de non paiement de la somme réclamée, sera applicable aux indus non réglés à l’issue du délai d’un mois mentionné dans la mise en demeure et non plus à la date de l’envoi de la mise en demeure.

Points négatifs : En revanche, concernant les pénalités, ce décret fixe à trois ans la durée pendant laquelle la récidive – c’est à dire en cas de« faits identiques ayant déjà fait l’objet d’une pénalité notifiée » est susceptible de doubler le montant maximal des pénalités encourues.

Enfin, ce texte autorise les caisses de sécurités sociales à choisir comme mode de recouvrement des indus et des pénalitésle recouvrement sur « les prestations à venir » (R133-9-2 CSS et R114-1 du code de la sécurité sociale)… ce qui suscite un certain nombre d’interrogations relatives à la mise en œuvre de cette compensation.

Aides à la lecture

NB : Vous trouverez en annexe une note facilitant la lecture du décret.

Un schéma de la procédure de répétition d’indus, de sanctions financières et de pénalités financières sera prochainement posté sur le site FHP-MCO.

Par ailleurs, le guide de la FHP-MCO relatif aux contrôles externes de l’assurance maladie et aux sanctions financières, dont une version à jour du décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l’activité vous sera transmise très bientôt, sera à nouveau actualisé pour prendre en compte ces nouvelles modifications règlementaires.

Enfin, le prochain PLFSS sera l’occasion pour nous de tenter d’obtenir une simplification du droit de la sécurité sociale sur le sujet des contrôles, des sanctions et des pénalités. 

Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute,

Thierry BECHU
Délégué général du syndicat national FHP-MCO

À télécharger:

– Décret N°2012-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale

– Note de présentation du décret du 7 septembre 2012

 

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