Docteur Jean-François Thébaut, cardiologue, membre du Collège de la HAS, président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients

En quoi la télémédecine va-t-elle apporter une réponse aux nouveaux défis de l’offre des soins ? Le champ de la télémédecine est aussi vaste que la médecine. Il y a donc une possibilité théorique de développement de très nombreux programmes. C’est pourquoi un programme de télémédecine doit d’abord correspondre à un réel besoin, être intégré aux parcours de soin et être adapté à la prise en charge globale du patient autant qu’à sa situation particulière. La télémédecine est un des moyens de répondre aux défis d’une organisation pluri-professionnelle des soins avec une réelle plus-value en termes d’accessibilité aux soins pour les personnes ou les établissements isolés géographiquement,  ou institutionnellement, comme les personnes âgées ou encore les détenus. La télémédecine peut aussi être aussi une réponse à une pénurie démographique, non pas tant en matière de soins primaires, mais plutôt en termes de ressources d’expertise spécialisée, même si la France n’est pas comparable avec l’Australie ou le Canada. À titre d’exemple, la ressource médicale de la filière ophtalmologique est rare, tout autant que l’expertise  neuroradiologique pour l’interprétation en urgence d’un scanner ou d’une IRM en cas d’AVC. Dans cette situation, la télémédecine permet de transférer des images dans un cadre coordonné avec une organisation spécifique pour donner une interprétation en urgence pour les AVC ou en temps différé pour l’ophtalmologie. Prenons un autre exemple, celui de la télé-dialyse mise en œuvre dans des centres d’autodialyse de proximité qui permettent ainsi aux patients d’être traités en toute sécurité sans se déplacer sur de longues distances tout en étant suivis par un néphrologue. C’est une expérience efficace qui a été notamment déployée dans les Pays de Loire ou en Bretagne.
Concernant le financement, nous n’avons pas la démonstration que la télémédecine permet, aujourd’hui en France, d’être plus économique, mais elle peut être plus efficiente notamment en termes de qualité de vie. Ainsi, par exemple, dans le cas un peu caricatural du suivi d’un défibrillateur à distance, il n’est pas démontré que la mise en place du système s’avérera moins onéreuse que les frais de déplacements des patients, en revanche la qualité du suivi en sera meilleure. Ce qui est important c’est de bien garder à l’esprit que la priorité reste la qualité de la prise en charge et la sécurité du patient.
Dans les pays cités plus haut, les conditions et les problèmes sont radicalement différents, rendant très difficiles les comparaisons économiques du fait de systèmes de prise en charge et de financement différents.
Enfin, et c’est essentiel, la télémédecine doit garantir un niveau de sécurité au minimum égal à la prise en charge classique. On ne peut pas accepter un programme qui dégrade la qualité. Les trois impératifs pour la mise en place d’un système de télémédecine sont :

  • correspondre à un besoin au service d’une organisation des soins
  • garantir la qualité et la sécurité des soins
  • améliorer le service médical rendu

Dans le cas de  l’autodialyse par exemple, cela ne garantit pas un meilleur soin, mais cela évite au patient de se déplacer, trois ou quatre fois par semaine, ce qui représente une grande amélioration de sa qualité de vie.

Quels sont les outils préconisés par la
HAS ?
La HAS a publié en juillet 2013 deux documents pour accompagner le développement des projets de télémédecine : un cadre d’évaluation médico-économique ainsi qu’une grille de pilotage et de sécurité des projets de télémédecine. Ces deux documents sont disponibles sur notre site Internet. La HAS est également amenée à donner un avis lorsqu’un programme de télémédecine comporte de nouveaux modes d’organisation qui font partie de son champ de prérogatives. Comme, par exemple, pour les programmes de télémédecine qui comportent des temps de coopérations interprofessionnelles dérogatoires dans le champ de l’article 51 de la Loi HPST. Enfin, il est intéressant de remarquer que si la HAS n’a pas vocation à autoriser les programmes de télémédecine, elle peut cependant être consultée pour émettre des avis relatifs à leur qualité ou à leur sécurité. Je souhaite pouvoir rendre l’AFCA encore plus efficace pour remplir ses missions.

Qu’en est-il de la qualité des soins en télémédecine comparée au système classique ? Pour la HAS, la qualité et la sécurité entre ces deux modalités, télémédecine ou prise en charge classique doivent être au minimum identiques. Pour évaluer cette qualité, nous disposons d’outils d’analyse bibliographique. La littérature scientifique internationale contient de nombreux exemples d’études qui permettent de montrer que les deux systèmes sont efficaces en termes de qualité. Il est judicieux de s’interroger, lorsque l’on sait que la qualité est la même entre ces deux modalités, sur l’efficience des projets de télémédecine. La HAS a donc, dans cette optique, et à la demande de la DGOS, effectué une revue de littérature internationale. L’objectif était d’identifier les spécialités ou pathologies pour lesquelles la télémédecine pouvait être efficiente (coût/efficacité ou coût/utilité) par rapport à l’organisation classique de la prise en charge. Cependant, aucune conclusion définitive n’a pu en être tirée en raison de l’hétérogénéité des études sur le sujet, tant au niveau de leur qualité méthodologique que des différences en termes d’activité et d’organisation des soins entre les pays où elles ont été réalisées. Afin de pallier ce manque de connaissances médico-économiques en France sur ce sujet, la HAS a proposé un cadre méthodologique pour l’évaluation de l’efficience des projets de télémédecine formalisé dans le document évoqué précédemment. Il est important de rappeler, quelle que soit la modalité choisie, que les règles d’éthique vis-à-vis du patient, doivent être respectées : bienfaisance, non-malfaisance, justice sociale et respect de l’autonomie du patient qui doit être parfaitement informé et à qui on doit pouvoir proposer – sauf dans les cas extrêmes – une alternative s’il souhaite une prise en charge classique. Enfin, de manière générale, on remarque un engouement de la part du patient à condition que la démarche ne soit pas trop compliquée.
En conclusion, quel que soit le programme de télémédecine, il doit correspondre à un besoin et apporter une amélioration du service médical au patient sans dégrader la qualité ni bien évidemment la sécurité.

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