Un danger immédiat

Nos warnings s’étaient immédiatement allumés à la lecture des premiers éléments publiés du PLFSS 2014 à propos du point III de l’article 33 qui vise à appliquer une dégressivité tarifaire par établissement. L’État peut fixer pour tout ou partie des prestations d’hospitalisation, des seuils exprimés en taux d’évolution ou en volume d’activités. Lorsque l’activité de votre établissement comparée à celle de l’année précédente sera supérieure aux seuils établis, votre tarif sera minoré ! Un décret en Conseil d’État déterminera les modalités d’application. Simple et efficace comme une guillotine ! Une idée diabolique motivée par le penchant supposé inflationniste de la T2A. Or l’ONDAM voté est bien respecté depuis trois ans, voire même sous-exécuté et davantage encore par notre secteur. Cette justification économique ne tient donc pas la route et nous ne comprenons pas l’objectif politique.

Ce scénario est comme vous le voyez, bâti à la hache et est potentiellement mortifère pour nous. Les membres du bureau de la FHP-MCO, réunis hier, l’ont déclaré : c’est un casus belli ! Nous considérons qu’une ligne rouge est franchie. Il s’agit d’une menace aussi intolérable que l’annulation du CICE pour lequel nous attendons prochainement l’issue de notre recours.
Sur le fond, la maîtrise des volumes est une question majeure mais qui doit être traitée au seul regard de la pertinence des actes, des séjours, des prises en charge, des adéquations de la prise en charge, bref, de façon intimement liée au développement des bonnes pratiques. Cela implique une mutation profonde qui requiert le changement de nos paradigmes actuels et non pas la gestion d’une crise ponctuelle. L’article 33, au-delà d’être scandaleusement inadapté, est une réponse dangereuse pour tous.
L’hospitalisation privée montre l’exemple et se restructure pour répondre à l’évolution des pratiques. A Biarritz, par exemple, quatre cliniques d’une capacité de 438 lits et places se regroupent pour aboutir à un ensemble unique et d’activité équivalente de… 242 lits et places ! Le changement est en cours et nous ouvrons la voie.
Notre seuil de tolérance est progressivement testé et aujourd’hui atteint ! Après une stagnation des tarifs puis une baisse nationale pour tous, voici aujourd’hui une dégressivité pour chacun. D’un point de vue politique, alors que nous avons géré une convergence intrasectorielle des tarifs, et que nous nous sommes battus pour une convergence intersectorielle, ce n’est pas pour revenir à une spécification tarifaire individuelle. D’un point de vue économique, cette menace est le remède le plus puissant contre l’esprit d’entreprise. Enfin, d’un point de vue sanitaire, ce levier financier est profondément pernicieux. Cet article 33 prouve l’ignorance de nos décideurs de la vie de nos territoires sur le plan démographique, épidémiologique et de l’organisation sanitaire de la médecine de ville.
C’est donc aujourd’hui à une mobilisation très rapide et de tous que nous en appelons car notre seule chance est d’agir maintenant, afin de combattre une mesure de dégressivité tarifaire injuste, inéquitable, conduisant in fine à une désharmonisation tarifaire. Un projet d’amendement de retrait de l’article 33, porté conjointement par les différentes fédérations, est déjà écrit et transmis au Parlement. Le soutien à cet amendement, de vos députés et sénateurs, et  maires de surcroît, particulièrement attentifs à l’approche des élections municipales, nous est précieux. Un argumentaire et un support de communication simple et identique pour tous vous seront très rapidement envoyés pour vous permettre de les solliciter.
Ensemble défendons nos métiers et notre secteur.

Lamine GHARBI
Président du syndicat national FHP-MCO  

 

Entrée en vigueur de l’avenant 8…
Les représentants de la CNAM et des syndicats de médecins libéraux ont entériné l’entrée en vigueur du contrat d’accès aux soins (CAS) prévu par l’avenant n° 8 à la convention médicale le 3 octobre dernier. Le CAS propose aux médecins de secteur 2 et aux anciens praticiens titrés (chefs de cliniques, assistants) de secteur 1 de s’engager pour trois ans à geler puis réduire progressivement leur taux moyen de dépassement, ainsi qu’à respecter un certain taux d’activité à tarifs opposables. Seuls peuvent y souscrire les médecins s’engageant à ne pas pratiquer le double du tarif opposable (100%). En contrepartie, ils bénéficieront d’une prise en charge de leurs cotisations sociales accrue à due proportion de leur activité réalisée aux tarifs opposables, ainsi que d’un alignement de la base de remboursement de leurs actes sur ceux du secteur 1. 8 611 contrats ont été conclus ce qui permet d’atteindre le tiers des médecins éligibles (soit environ 8 300 praticiens sur 25 000). Par ailleurs, la CSMF s’interroge sur la volonté de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie d’honorer ses engagements, c’est-à-dire « inciter les organismes complémentaires d’assurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prévoient, à prendre en charge de façon privilégiée les dépassements d’honoraires des médecins adhérant au CAS pendant la durée de celui-ci ». Une inquiétude de la CSMF bien réelle si l’on en juge par la déclaration de l’UNOCAM qui précise que ce mécanisme a été choisi « unilatéralement » par les pouvoirs publics déclare l’UNOCAM…

Le SNIIRAM, la plus grande base de données médico-administrative du monde !
Le rapport de Pierre-Louis Bras sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé » fait des propositions pour améliorer l’accès à celles-ci, tout en encadrant l’exploitation des données anonymes pour lesquelles un risque de « ré-identification » indirecte existe. Le rapport souligne la « taille et la richesse exceptionnelles » du Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (Sniiram), surtout grâce à l’inclusion des données PMSI. Il couvre 65 millions de personnes et permet le chaînage depuis 2009, entre soins de ville et séjours dans les hôpitaux et cliniques. La durée de conservation des données est de trois années en plus de l’année en cours, avec une possibilité d’archivage sur 10 ans. Mais le Sniiram a aussi un « périmètre restreint qui limite les usages ». Conçu pour les besoins de l’assurance maladie, il ne contient pas un certain nombre d’éléments précieux aux chercheurs, tels que les facteurs de risques associés aux comportements individuels, un codage fiable des diagnostics, les causes de décès, etc. Les données sont complexes et « la manière dont elles sont organisées et mises à disposition ne facilite pas leur compréhension ni leur utilisation ». Cette complexité et des « délais excessifs » font partie des difficultés pratiques d’accès aux données, auxquelles s’ajoutent des obstacles juridiques, avec parfois des incohérences.

Des DP pour les CMU
La Cnamts a recensé 733 médecins libéraux bravant l’interdiction de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C, la moitié d’entre eux exerceraient en région parisienne. Les caisses d’assurance maladie ont déjà averti en début d’année plus de 550 médecins libéraux en leur demandant de modérer leurs tarifs car la moyenne de leurs honoraires est supérieure à 2,5 fois le tarif opposable.

Des génériques dès l’hôpital
Le marché français du médicament voit un ralentissement du volume de consommation et diminution des prix. Pour autant, « cette évolution ne s’appuie pas sur des changements structurels de consommation et, surtout, de mentalités », note le sénateur, Yves Daudigny, dans son récent rapport sur les médicaments génériques fait au nom de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) et de la commission des affaires sociales. Il propose dès lors « d’orienter en amont, dès la prescription, la consommation de médicaments vers les génériques ou, à tous le moins, les princeps qui sont génériqués ». Il suggère entre autres « une prescription obligatoire en Dénomination commune internationale (DCI) notamment grâce aux logiciels d’aide à la prescription » ou encore le lancement d’une « mission spécifique pour résoudre la contradiction financière à l’hôpital, c’est-à-dire limiter le dumping des laboratoires sans aggraver le coût des médicaments pour l’établissement ». Les médecins hospitaliers jouent « un rôle de leader d’opinion en santé ». La Cnamts estimait qu’en 2009, 70% de la croissance des médicaments délivrés en officine provenait en fait des prescriptions hospitalières.

Appel à projet sur les soins palliatifs
La Fondation de France a engagé une enveloppe de 2 millions d’euros sur les quatre prochaines années pour soutenir la recherche sur la fin de vie. Elle estime que la formation et la recherche sont des « enjeux majeurs pour le développement des soins palliatifs car rares sont les médecins et le personnel soignant ayant bénéficié pendant leurs études d’une formation dédiée ». La Fondation lance aussi un nouvel appel à projets pour soutenir les soignants s’interrogeant sur le sens de leur pratique et voulant prendre en compte la particularité de chaque malade et pour améliorer l’accueil et l’accompagnement des familles et des proches dans les lieux de soins ou à domicile.

Le coût moyen des ETP varie de 42% selon les régions
Selon l’ATIH, le coût moyen d’un ETP, masse salariale et charges incluses, s’élevait en 2012 à 46 597 euros pour les 889 établissements de santé antérieurement sous dotation globale étudiés (CH : 46 222 euros, CHU : 44 478 euros). Quant aux Espic, ils ressortent à 54 345 euros, un montant 17,6% plus élevé que pour leurs homologues du public. Selon les régions et tout établissement confondu, les écarts entre ETP varient de 42% entre la moins onéreuse, la Bourgogne (44 056 euros), et la plus coûteuse, la Martinique (62 587 euros). Et vous ?

Des projets surdimensionnés
Dans un récent rapport, la Cour des comptes s’inquiète des investissements immobiliers de 18 milliards d’euros engagés sur la période 2003-2011 par les 32 CHU qui ont servi essentiellement à se mettre en conformité avec des normes sécurité, amiante, accessibilité… alors qu’encore 16 % des bâtiments des CHU ont reçu un avis défavorable d’exploitation par la commission sécurité-incendie. La Cour regrette surtout l’absence de réflexion de l’adaptation des locaux aux évolutions de l’offre de soins : chirurgie ambulatoire, réorganisation par pôles, mutualisation des plateaux techniques. Parmi les projets étudiés, très peu ont pris en compte ces aspects stratégiques dans l’évolution du patrimoine, alors qu’ils pourraient dégager des gains d’efficience importants, déclare la Cour. Elle note au contraire une augmentation des surfaces immobilières et des effectifs lors de la mise en œuvre de nouveaux équipements. « Nombre de projets étaient de fait surdimensionnés ». La Cour recommande de conditionner les aides à des diminutions de capacité, des réductions de surface et à des gains de productivité documentés, avec une grille d’évaluation contenant des critères éliminatoires.

Un peu de pédagogie…
Dr CAC nous explique sur France 5 de façon très pédagogique et lisible le financement des établissements hospitaliers : voir l’émission.

Perturbateurs endocriniens : chronique d’un scandale annoncé
Il y a une semaine, Le Nouvel Observateur titrait en couverture « Comment l’environnement influe sur la santé ? » et détaillait dans un long dossier l’explosion des maladies chroniques non transmissibles, région par région. Notre environnement serait l’une des causes principales de l’augmentation drastique de nombreuses pathologies : diabètes, cardiopathies et bien sûr cancers ; entre 1980 et 2005 on enregistre une progression de 89% des cas. Les perturbateurs endocriniens sont mis en avant comme l’une des causes principales de ce constat alarmant. Au même moment Le Monde titrait « Les perturbateurs endocriniens au cœur d’un scandale européen » et rapportait les liens incestueux entre scientifiques et industriels, les manipulations et mensonges pour influencer les décisions de la Commission européenne, chargée de statuer très prochainement sur les perturbateurs endocriniens. Le sujet est important, les médias commencent à s’y intéresser sérieusement. Nous devons, nous aussi, prendre part au débat, individuellement ou collectivement, au niveau national et européen. Car les établissements de santé sont en première ligne, ils soignent les blessés du Big Bang chimique d’après guerre.

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