3 questions à Muguette Dini et Gérard Reysseguier, sur les maisons de naissance

Le 28 novembre dernier, la loi visant à l’expérimentation de maisons de naissance a été promulguée. Nous avons demandé à la sénatrice Muguette Dini, à l’origine de cette loi, quelles étaient les motivations qui l’ont conduite à batailler en faveur des maisons de naissance. En contrepartie, Gérard Reysseguier, président de la Commission naissance de la FHP-MCO, nous explique pourquoi il est opposé à ce projet.

Muguette Dini, sénatrice du Rhône, membre de la Commission des affaires sociales, vice-Présidente de la Commission sénatoriale pour le contrôle de l’application des lois

Les maisons de naissance ont été créées, d’une part, sous l’impulsion de sages-femmes libérales convaincues par le bienfait des accouchements à domicile, mais réticentes à l’idée d’être confrontées à des problèmes juridiques en cas d’incidents. Les maisons de naissance leur offrent justement la proximité et l’intimité qu’elles auraient si elles exerçaient avec leurs clientes à domicile. D’autre part, j’ai rencontré au cours de ma vie de nombreuses femmes déçues et contrariées par la médicalisation excessive de leur premier accouchement à la maternité. Ces femmes avaient le sentiment d’être traitées comme des malades, or la grossesse est un état naturel. Souvent, lors de la deuxième naissance, les mères aspirent à un accouchement physiologique dans des conditions plus naturelles et plus personnalisées avec une réelle proximité. C’est pourquoi il nous semblait important de répondre aux demandes à la fois des sages-femmes et des futures mamans auxquelles nous souhaitions offrir les conditions d’un accouchement à la maison avec la proximité d’un établissement de santé en cas de complications. La proximité de la maison de naissance et de la maternité était d’ailleurs le principe de précaution propice à la promulgation de cette loi même si le taux de mortalité infantile est égal voire inférieur dans les Pays nordiques et au Québec où ces maisons sont totalement dissociées du milieu médical. Rappelons, par exemple, qu’aux Pays-Bas, 70 % des accouchements ont lieu à domicile avec un taux de mortalité infantile identique à la France. En France, tout cela s’inscrit d’abord dans une expérimentation de cinq ans très encadrée, mais nous pouvons imaginer que la loi s’assouplira, forte d’un bilan positif. Les structures seront obligatoirement autonomes, généralement privées, éventuellement publiques ; et auront le statut propre de maison de naissance. Le statut libéral des sages-femmes avec toute la liberté horaire que cela implique, sera encore un atout pour ces maisons de naissance qui offriront flexibilité et grande amplitude horaire pour accompagner les parturientes, loin des contraintes horaires imposées par les maternités. Les premières maisons de naissance ouvriront leur porte en 2015. Nous avons déjà deux maisons en région parisienne (Paris 12ème, Pontoise) prêtes à fonctionner et une dizaine d’autres projets sont déjà bien avancés (Rennes, Lyon, Mulhouse, Bordeaux, Marseille…). Cela sera un bon début pour une expérimentation car chaque projet représente un cas de figure différent. Nous visons, avec ce projet, environ 10 % des parturientes françaises.

Gérard Reysseguier, directeur de la clinique Sarrus-Teinturiers à Toulouse et président de la Commission naissance de la FHP-MCO

Depuis déjà longtemps, les maternités privées ont entendu la demande des parturientes de bénéficier d’un accouchement moins médicalisé et davantage personnalisé. Nombre d’entre nous ont déjà mis en place des parcours personnalisés, des salles nature et quelques-uns ont ouvert leur bloc obstétrical à des sages-femmes libérales. C’est donc la preuve, avec nos gynécologues et nos équipes de sages-femmes, que nous avons compris la nécessité d’évoluer et de s’adapter et nous le démontrons. Pourquoi ne pas aller plus loin dans ces aménagements pour, au contraire, favoriser la création d’une nouvelle structure intermédiaire ? Les maisons de naissance n’ont pas fait leur preuve dans certains pays où elles sont développées et elles fonctionnent bien dans les pays qui ont une vraie culture et organisation de la prévention et de cette forme d’accompagnement. En France, il faudra tout inventer. Mais surtout, je m’interroge sur le modèle économique de ces maisons de naissance ? Car la loi est très bien faite, elle ne parle pas de ce qui fâche : la question médico-économique ! Ce seront généralement des structures privées. Très concrètement, comment les sages-femmes libérales payées 313 euros par accouchement, qui peut leur demander jusqu’à 12h de disponibilité, vont-elles gagner leur vie ? Car précisément, la valeur-ajoutée des maisons de naissance réside dans la qualité de l’accompagnement avant, pendant et de retour à domicile. Il faut de plus ajouter un repos de sécurité de 12h avant de reprendre un service. Si les sages-femmes sont salariées, cela signifie pouvoir disposer d’un volant de 4,8 ETP pour garantir la présence d’au moins 1 sage-femme 24/24, 7/7, ce qui représente une masse salariale d’environ 210 000 euros par an et donc la nécessité pour la structure de réaliser 258 accouchements. Or le projet vise environ 50 accouchements par an ! Ce point soulève certes un problème financier majeur mais aussi un problème de recrutement car, si dans les grandes villes les maisons de naissance disposeront d’un nombre suffisant de sages-femmes, cela ne sera vraisemblablement pas le cas dans les zones rurales. La loi ne répond tout simplement pas à ces questions simples. Les coûts devront-ils alors être supportés par l’établissement hospitalier lui-même ? Et dans ce cas, pourquoi créer une maison de naissance alors que le service de maternité peut ouvrir davantage son bloc aux sages-femmes libérales, organiser des flux physiologiques, optimiser l’accueil personnalisé, etc. Naturellement les sages-femmes soutiennent les maisons de naissance mais elles revendiquent en même temps une augmentation de leurs tarifs, à défaut de quoi elles ne pourront pas mettre en œuvre cet exercice. Je m’interroge donc sérieusement sur la viabilité du système. Par ailleurs, je suis très surpris de voir que de nouvelles recommandations de la HAS concernant les sorties précoces, déjà validées par les sociétés savantes et en relecture finale, précisent qu’un pédiatre devra voir le bébé avant sa sortie. Là encore, comment les maisons de naissance vont-elles s’organiser ? Celles rattachées à une grosse structure, ne rencontreront pas trop de difficultés, mais qu’en sera-t-il de celles situées dans des zones rurales ? Ou alors, professionnels et structures fonctionneront-ils hors recommandations de la HAS ou alors des recommandations spécifiques seront-elles produites ? Pour nous la solution réside avant tout dans l’amélioration de la qualité et la sécurité de nos structures déjà existantes en répondant aux demandes de proximité, de naturel, de personnalisation de nos parturientes. Ouvrons davantage nos blocs obstétricaux à des sages-femmes libérales mais en sachant, par exemple, qu’une équipe de quatre ne peut assumer plus de 120 accouchements par an. Il est indispensable enfin de supprimer la borne basse de l’accouchement physiologique, tout en gardant le même tarif. Ainsi nous pourrons répondre encore plus efficacement à ces demandes et mieux faire notre métier.

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