3 questions à René Lasserre, directeur du Centre d’information et de recherche sur l’Allemagne contemporaine (CIRAC)

3 questions à René Lasserre, professeur des universités, directeur du Centre d’information et de recherche sur l’Allemagne contemporaine (CIRAC). M. Lasserre intervient aujourd’hui au Congrès des usagers.

Comment décririez-vous la politique de santé allemande ? En Allemagne, l’assurance maladie est une constituante essentielle du système social allemand. C’est la branche originelle, conçue par Bismark. Même si elle a été reconstruite après la seconde guerre mondiale, et réformée dans les années 60, l’assurance maladie assure la continuité du système social allemand. Comme dans tous les pays industrialisés, le vieillissement de la population, sensible à partir des années 80 pèse sur le financement de l’assurance maladie. De plus, l’Allemagne a dû faire face, au début des années 90, à une situation particulière : la réunification, avec l’arrivée de tous les citoyens d’Allemagne de l’Est dont la couverture sociale était assurée auparavant de manière étatique. Le déficit de cotisation par rapport aux Länder de l’Ouest était considérable.

Les caisses d’assurances maladie allemandes sont excédentaires, la France s’embourbe dans un déficit depuis de longues années. Comment l’Allemagne s’est-elle réformée ? Les réformes débutées en 1992 se sont accélérées à partir de 2003 jusqu’en 2011 et ont instauré la mise en concurrence des caisses, l’augmentation de la participation des assurés, la hausse du ticket modérateur et surtout, la mise en place de budgets globaux attribués aux établissements de santé. La phase de concertation a été très longue, mais il fallait absolument réduire les dépenses de santé et rationnaliser l’offre de soins. Les praticiens, responsables de leur budget global, sont dans un système d’autolimitation des soins. On note aussi en Allemagne une plus grande collaboration entre les acteurs médicaux, et un fort attachement à la prévention. Les parcours thérapeutiques mettent l’accent sur la prévention. En clair, la coopération intermédicale est développée plus précocement, et les praticiens font preuve d’une plus forte autonomie dans leur activité thérapeutique.Quelles sont les grandes différences entre la France et l’Allemagne ? En France, les médecins sont conventionnés aux caisses, et les caisses sont plus directives. Les rapports entre prescripteurs et payeurs sont plus tendus. Les médecins allemands ont sauvegardé leur autonomie thérapeutique et intégré une baisse des coûts. Une autre différence est l’absence de politisation des réformes de santé. Entre Khol et Schroeder, la même réforme a été appliquée, il n’y a pas eu de déconstruction de tout ce qui avait mis en place auparavant. Cela permet de solidifier les réformes et de les inscrire dans la durée. En France, face au même constat de nécessité de réforme, on a mené pratiquement les mêmes politiques, du moins avec les mêmes objectifs. Sauf que l’on n’a pas mené la péréquation à son terme. Chez nous, le régime général éponge les dérives des régimes spéciaux. En Allemagne, c’est l’État qui cotise pour les chômeurs, pas la sécurité sociale. En France, la solidarité se fait par le régime général, la compensation repose sur les actifs et complémentairement par l’impôt via la CSG sur la solidarité nationale. Enfin, en France, les médecins et les institutions publiques sont souvent dans un rapport d’opposition, parce que leur financement dépend plutôt de l’équilibre des caisses que de leur activité réelle. En Allemagne, le rapport est moins conflictuel et marqué par plus de concertation.

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