Pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé

La loi de financement pour 2015 dans son article 58 a prévu un arsenal juridique pour renforcer le pilotage régional de la pertinence des actes

en établissement de santé.

Cette disposition est déclinée dans le décret n°2015-1510 du 19 novembre 2015 qui vient préciser les modalités d’actions pour l’amélioration de la pertinence des soins à travers l’outil contractuel. Dans le cadre d’un plan d’action pluriannuel, le DGARS pourra conclure avec les établissements ciblés un contrat d’amélioration
soumis à sanction.

Ce contrat est à distinguer du contrat d’amélioration des pratiques (CAPES) qui porte sur le risque infectieux, médicamenteux, et de rupture de parcours (voir dépêche)

Par ailleurs ce décret crée l’instance régionale d’amélioration de la
pertinence de soins

Il revient à l’agence régionale de santé (ARS) d’élaborer un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins, qui doit définir les domaines d’actions prioritaires en matière d’amélioration de la pertinence des soins dans la région, en conformité avec les orientations retenues dans les programmes nationaux de gestion du risque et après consultation de l’instance régionale d’amélioration de la pertinence de soins.

I/ Elaboration du plan d’action et contractualisation avec les établissements ciblés
Le plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence comprend :

  • Le diagnostic de la situation régionale
  • Les domaines d’action prioritaires
  • Les actions qui seront menées en précisant le calendrier et les moyens mobilisé ainsi que les modalités de suivi et d’évaluation de ces actions
  • Les critères permettant de cibler et d’identifier les établissements entrant dans ce plan d’action

La mesure donne aux ARS des outils contractuels soumis à sanctions pour agir sur la pertinence :

  • l’ARS pourra conclure un contrat avec des établissements, en lien avec l’assurance maladie, pour leur donner des objectifs qualitatifs (améliorer la qualité des actes) et quantitatifs (réduction du nombre d’actes ou prescriptions) d’amélioration de la pertinence des  soins si elle procède à l’une des constatations suivantes :
    -> Soit un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ;
    -> Soit une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé.

Ce contrat est établit sur la base d’un contrat type qui sera prochainement publié par Arrêté. Il est conclu pour une durée d’un ou deux ans.
Le contrat devra stipuler pour chaque objectif les indicateurs, les modalités et les données sur lesquelles se fondent leur évaluation et les sanctions encourues par l’établissement en cas de non-réalisation de celui-ci.

  •  les établissements n’ayant pas tenu leurs objectifs à l’issue de l’évaluation annuelle pourront être mis sous procédure de mise sous accord préalable (MSAP) de l’assurance maladie.
A titre indicatif, lors d’une réunion  la DGOS a annoncé les 33 priorités nationales pour l’amélioration de la pertinence il s’agit de :

  • Endoscopies digestives
  • Cholécystectomies
  • Affections des voies biliaires,
  • Interventions transurétrales
  • Lithotritie extracorporelle
  • Infections des reins et des voies urinaires
  • Libérations du canal carpien
  • Prothèses de genou
  • Prothèses de hanche hors traumatismes récents
  • Arthroscopies d’autres localisations
  • Interventions sur le cristallin
  • Amygdalectomies et/ou adénoïdectomies isolées
  • Drains transtympaniques
  • Affections de la bouche et des dents
  • Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde
  • Infections et inflammations respiratoires
  • Bronchiolites
  • BPCO surinfectées
  • Appendicectomies
  • Chirurgie bariatrique
  • Chirurgie de rachis,
  • Césariennes programmées à terme
  • Thyroïdectomie
  • Œsophagectomie
  • Colectomie totale
  • Hypertrophie bénigne de la prostate
  • Hystérectomie
  • Pancréatectomie
  • Anévrisme de l’aorte abdominale
  • Pontage coronaire
  • Valve aortique
  • Varice
  • Ligamentoplasties du genou

Les sanctions :

  • En cas de refus de signature du contrat à l’issue d’une procédure contradictoire le DGARS devra prononcer une pénalité financière dans la limite de 1 % des produits des régimes obligatoires d’assurance maladie qu’il a reçus au titre du dernier exercice clos.
  •  Le contrat signé en cas de non-respect des engagements contractuels, l’ARS peut décider, en lien avec l’Assurance maladie soit d’engager une procédure de MSAP soit d’appliquer directement des pénalités financières (jusqu’à 1% des produits reçus de l’assurance maladie)

Un arrêté définissant le modèle de contrat d’amélioration ainsi qu’une instruction à destination des ARS sont attendus pour compléter le dispositif.

II/ Création de l’instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins 
Il s’agit d’une instance consultative constituée de maximum 20 membres nommés par le DGARS.
L’instance comprend obligatoirement :

  • Le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant
  • Le directeur de l’organisme ou du service, représentant, au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, ou son représentant
  • Un représentant de chacune des fédérations hospitalières représentatives au niveau régional
  • Un professionnel de santé exerçant au sein d’un établissement de santé de la région
  • Un représentant de l’une des unions régionales des professionnels de santé
  • Un représentant des associations d’usagers agréées

Le président de l’instance est élu parmi les professionnels de santé qui en sont membres.

Fatiha ATOUF (fatiha.atouf.mco@fhp.fr) est  à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute,

Bien cordialement,

Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO

 

A télécharger

Décret n° 2015-1510 du 19 novembre 2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes, des prestations et des prescriptions en santé 

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