En application de l’article 39 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014, de nouvelles modalités contractuelles de suivi des prescriptions de transport ont été définies dans le cadre des contrats d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins pour le transport des patients.
Elles sont assorties d’un plan d’action prévoyant des objectifs qualitatifs d’amélioration des pratiques et s’inscrivent dans le cadre du plan d’économie ONDAM 2015-2017.
Dans le cadre des 10 priorités définies par le plan de gestion du risque élaboré en 2011, les actions de maîtrise des dépenses de transport sanitaire ont fait l’objet d’un dispositif de régulation en donnant la possibilité aux agences régionale de santé (ARS), en lien étroit avec l’Assurance Maladie, de conclure pour trois ans un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS) avec les établissements qui ne respecteraient pas des taux de dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé mais exécutées sur l’enveloppe des soins de ville. Le taux d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé avait alors été fixé à 4% pour 2012, sans pouvoir faire l’objet de sanctions pour sa première année d’application aux établissements de santé privés.
(cf note technique FHP-MCO du 9/11/2011)
Le plan d’économie sur l’ONDAM 2015-2017 poursuit cette démarche en modifiant les conditions de ciblage des établissements ainsi que le contenu du CAQOS qui leur est applicable et assortit ce contrat d’un plan d’action afin de compléter la démarche de maîtrise des dépenses d’objectifs qualitatifs d’amélioration des pratiques.
Un dispositif spécifique est également prévu pour les transports itératifs en centres lourds de dialyse uniquement (hémodialyse en centre).
I- Ciblage élargi des prescriptions de transport engendrant la mise en place d’un CAQOS
Les modifications apportées par la LFSS 2014 visent principalement à donner aux ARS la possibilité d’étendre le dispositif de contractualisation aux établissements qui ne présentent pas d’augmentation des dépenses de transport importantes mais génèrent néanmoins un montant de dépenses de transport excédant 500 000€.
Désormais, deux critères non cumulatifs permettent de cibler les établissements pour les faire entrer dans le périmètre du CAQOS :
- soit un taux d’évolution des dépenses de transports prescrites en établissement, supérieures à un taux d’évolution national, fixé en 2015 à 3% (cf arrêté du 22/12/2014). Il s’agit plus précisément d’un taux national décliné par région et exprimé en pourcentage des dépenses de transports prescrites par les établissements de santé.
- soit un montant de dépenses de transports issues des prescriptions des praticiens de l’établissement et remboursées sur l’enveloppe de soins de ville supérieur à un niveau de dépenses. Ce montant a été fixé à 500 000€ (cf arrêté du 7/04/2015).
Reste à savoir si l’ARS et l’Assurance Maladie seront à même d’opérer une ventilation correcte entre les prescriptions médicales liées à l’hospitalisation du patient et celles liées à l’activité de ville du praticien.
II- Contenu du CAQOS, assorti d’un plan d’action
La LFSS pour 2014 et son décret d’application du 24/02/2015 ont conduit à fixer un nouveau modèle de contrat type et/ou d’avenants type au CAQOS, chacun d’eux étant assorti d’un plan d’action qualitatif proposant une série de bonnes pratiques qualitatives en matière de prescription et d’organisation des transports sanitaires. Ces documents types ont été fixés par décision ministérielle du 19/06/2015, publiée au JO du 7/07/2015.
1. Contenu du contrat :
- Définition d’un objectif de maîtrise des dépenses de transport et son évaluation : cf articles 1 et 5 du contrat
Cet objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de transports prescrits est défini conjointement par l’ARS, l’Assurance Maladie et l’établissement pour chacune des 3 années du contrat en tenant compte :
- Du bilan des dépenses de transports prescrits (prescriptions médecins sur l’enveloppe médecine de ville) remboursées l’année civile précédente ;
- Des caractéristiques de l’établissement en terme d’activité et de l’organisation des soins de son territoire;
- Le cas échéant du taux annuel ministériel fixé par arrêté ministériel visé à l’article R 322-11 CSS (3% pour 2015) ou du montant de ses dépenses dépassant le seuil de 500 000€.
1. Pour la 1ère année du contrat, le montant des dépenses constituant l’objectif à atteindre est calculé en appliquant le taux cible fixé au contrat pour l’année considérée au montant des dépenses constatées l’année précédente ;
2. Pour les deux années suivantes, le montant des dépenses constituant l’objectif à atteindre est calculé en appliquant le taux cible fixé au contrat pour les années considérées au montant des dépenses constituant l’objectif à atteindre l’année précédente.
A chaque date anniversaire d’entrée en vigueur du contrat, l’ARS et l’Assurance Maladie évaluent le niveau d’atteinte des objectifs fixés, en fonction du montant des dépenses constituant l’objectif à atteindre l’année précédente.
- Un mécanisme de reversement ou d’intéressement : cf article 6 du contrat
- En fonction du niveau d’atteinte de l’objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de transport pour l’année considérée, l’établissement peut être enjoint par l’ARS, après qu’il a été mis en demeure de présenter ses observations, de reverser à l’organismes local d’Assurance Maladie une partie du montant des dépenses de transport qui lui sont imputables ou peut bénéficier d’un intéressement, d’une partie des économies qu’il aura générées.
- Les modifications d’activités significatives (fermeture, ouverture d’un service ou toute autre modification) sont prises en compte pour l’appréciation de l’atteinte de l’objectif par l’établissement.
- Lorsque le résultat est conforme à l’objectif fixé, il n’y a ni reversement, ni intéressement.
1. Reversement :
Lorsque le montant des dépenses de transport de l’établissement, constaté pour l’année considérée, est supérieur au montant cible fixé au contrat pour cette même année, l’ARS peut enjoindre l’établissement à reverser un montant correspondant à une fraction du dépassement entre le montant constaté pour l’année considérée et le montant cible.
Cette fraction est déterminée en prenant en compte la nature et l’importance des manquements de l’établissement à ses engagements dans la limite de 70% du dépassement entre le montant constaté pour l’année considérée et le montant cible (cf détails de calcul à l’annexe 2 du contrat).
Le montant du reversement peut également être modulé en fonction de l’atteinte des autres objectifs fixés au contrat, grâce à un coefficient de pondération fixé dans le plan d’action (cf annexe 3).
2. Intéressement :
Lorsque le montant des dépenses de transport de l’établissement, pour l’année considérée, est inférieur au montant cible fixé au contrat, l’ARS peut enjoindre l’Assurance Maladie à verser à l’établissement une contrepartie financière plafonnée à 30% des économies réalisées, correspondant au différentiel entre le montant des dépenses de transport cible et le montant des dépenses constatées.
De même que pour le reversement, le respect des autres objectifs contractuels est également pris en compte, avec notamment l’application d’un coefficient de pondération fixé dans le plan d’action (cf annexe 3).
2. Durée du contrat : cf article 2 du contrat
- Contrat conclu pour 3 ans (2015-2017)
- Contrat signé au cours de l’année de ciblage et au plus tard le 30/11 de la même année
- Contrat qui entre en vigueur le 1er jour du mois suivant sa signature.
3. Engagements de l’établissement : cf article 3 du contrat
- 4 types d’engagements :
- Respecter l’objectif du taux d’’évolution des dépenses de l’établissement fixé chaque année en annexe 1 du contrat ;
- Relayer auprès des médecins prescripteurs, exerçant dans l’établissement, les actions de sensibilisation et d’information mises en œuvre par l’ARS et l’Assurance Maladie, afin d’atteindre l’objectif de dépenses fixé au contrat ;
- Faire mentionner systématiquement par les médecins prescripteurs leur numéro RPPS sur le formulaire de prescription et de demande d’accord préalable et le numéro FINESS actualisé de l’établissement ;
- Améliorer son organisation interne pour rendre plus efficient le transport de malades et proposer aux patients le mode de transport le moins onéreux compatible avec leur état de santé.
- Un plan d’action en annexe du contrat :
- Ce plan propose une série d’axes d’amélioration, sous forme de bonnes pratiques qualitatives, en matière de prescription et d’organisation des transports sanitaires.
- Des indicateurs sont également mentionnés dans l’annexe 3 du contrat, ainsi qu’un calendrier.
- Il s’agit d’une liste indicative et non exhaustive, qui peut être adaptée ou complétée par les signataires du contrat.
- Ce plan d’action est également le support qui permettra aux établissements volontaires de décrire leurs objectifs pour mieux organiser la commande de transports en leur sein, en s’appuyant notamment sur les travaux de l’ANAP :
1. L’outil ANAP QuickEval 2.0 pour l’auto-évaluation de l’organisation et la gestion des transports sanitaires d’un établissement ;
2. Le guide ANAP « Améliorer la gestion des transports sanitaires en établissement de santé » publié en mai 2013.
4. Engagements de l’ARS et de l’organisme local d’assurance maladie : cf article 4 du contrat
- Mise à disposition des données nécessaires au suivi des dépenses de transport :
- Engagement à fournir les données au moins 2 fois/an ;
- Bilan des prescriptions de transport de l’établissement ayant occasionné des dépenses sur l’enveloppe de médecine de ville en n-1, établis chaque année avant le 1er juin.
- Suivi et accompagnement de l’établissement de santé :
- Six engagements conjoints de l’ARS et de l’Assurance Maladie :
1. Informer l’établissement sur ses engagements et le fonctionnement de son contrat ;
2. Mettre en œuvre les actions de sensibilisation ;
3. Mettre en place des réunions d’information avec les praticiens (le contrat ne vise que les praticiens hospitaliers mais il semble qu’il serait souhaitable d’adopter la même démarche à l’attention des médecins libéraux des établissements, qui sont les prescripteurs) ;
4. Diffuser le référentiel commun d’organisation des transports sanitaires post-hospitaliers du 27/05/2010 ;
5. Diffuser le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R 322-10-1 CSS, arrêté par le Ministre de la Sécurité Sociale, qui précise les situations dans lesquelles l’état du malade justifie la prescription des modes de transport pris en charge par l’Assurance Maladie, en fonction de l’importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences ;
6. Mettre à sa disposition un interlocuteur privilégié. - Un engagement de l’organisme local d’Assurance Maladie :
1. Communiquer à l’établissement son profil d’activité en matière de prescription de transport et des informations sur les dépenses afférentes aux différents transports.
5. Modalités de révision, résiliation et voies de recours sur le contrat: cf articles 7 à 9 du contrat
III- Cas particulier des transports itératifs en centre lourd de dialyse
1. Conditions de contractualisation :
- Les transports itératifs en centre lourd de dialyse (hémodialyse en centre) font partie des actions thématiques obligatoires dans toutes les régions dans le cadre de la contractualisation CAQOS pour l’année 2015 (cf Instruction n°DSS/1A/DGOS/R2/2015/124 du 10/04/2015 sur la campagne de contractualisation CAQOS).
- Le suivi ne concerne que les patients ayant été dialysés dans la même structure sur l’année 2015 (patients monosite).
- Les prescriptions de l’établissement lui-même et celles des néphrologues libéraux seront distinguées.
- Sur la base de comparaisons du recours aux différents modes de transport en dialyse, un item spécifique du CAQOS des établissements présentant un taux de recours important à l’ambulance portera sur la diminution de ce recours. A cet effet, un nombre de transports par ambulance « standardisé » sur un âge donné, et constituant une moyenne nationale, sera mis à disposition afin de le comparer au nombre brut observé pour l’établissement. Cette démarche s’inscrit dans le prolongement des visites menées par l’Assurance Maladie auprès des néphrologues libéraux conduites en 2013-2014.
Une comparaison sera opérée sur l’établissement entre le nombre de transports total (ambulance, VSL et taxi) et le nombre de transports en ambulance par séance de dialyse.
NB : Les données sur ces nombres de transport ne concernent que le régime général Assurance Maladie (y compris les sections mutualistes).
2. Deux expérimentations Assurance Maladie pour réduire le taux de recours à l’ambulance en dialyse :
- La carte de transport assis :
- Délivrance d’une carte de transport assis aux patients dialysés dans 21 sites pilotes, depuis la fin de l’année 2014.
- Carte à destination des prescripteurs, dans le cadre de protocoles signés avec l’établissement, qui utilisent un formulaire simplifié de prescription d’un transport assis professionnalisé pour une durée d’au moins un an, sauf modification de l’état de santé du patient justifiant la prescription d’une ambulance.
- La simplification des formulaires de prise en charge des transports en véhicule personnel ou transport en commun :
Un formulaire expérimental simplifié supprime l’obligation pour l’assuré de mentionner le détail du calcul des frais de transport dus au titre des transports prescris (modification du formulaire S3140). Cette expérimentation s’applique dans 18 CPAM, dans le ressort desquelles, un objectif qualitatif peut être ajouté au plan d’action joint au CAQOS des établissements concernés.
Sophie BUSQUET de CHIVRÉ (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Restant à votre écoute,
Bien cordialement,
Thierry BECHU
Délégué Général du syndicat national FHP-MCO
A télécharger
– Décret n°2015-207 du 24/02/2015 modifiant les dispositions du CSS relatives aux dépenses de transport remboursées par l’Assurance Maladie ;
– Arrêté du 22/12/2014 fixant le taux prévisionnel d’évolution des dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville pour la période allant du 1er/01/2015 au 31/12/2015 à 3%;
– Arrêté du 7/04/2015 fixant le montant de dépenses de transports résultant de prescriptions médicales effectuées dans les établissements de santé et remboursées sur l’enveloppe des soins de ville ;
– Décision du 19/06/2015 fixant le contrat type et les avenants types mentionnés à l’article L322-5-5 CSS et ses 3 annexes :
- Annexe 1 portant contrat type (yc objectifs de l’établissement, note méthodologique et plan d’actions) ;
- Annexe 2 portant avenant type au contrat (yc objectifs de l’établissement, note méthodologique et plan d’actions) ;
- Annexe 3 portant avenant type modifiant les objectifs du contrat (yc objectifs de l’établissement, note méthodologique et plan d’actions) ;
- Annexe 1 portant bilan de la contractualisation 2013-2014 ;
- Annexe 2 portant cartographie de la dialyse ;
- Annexe 3 portant méthodologie du calcul de la cible régionalisée de dépenses de transport ;
- Annexe 4 portant calendrier des transmissions des données de transport ;
- Annexe 5 avec données complémentaires sur l’activité de dialyse par établissement.