Vous avez présenté le 27 juin 2018 les résultats de l’« Évaluation de la relation entre les ARS et les établissements de santé privés – Vague 3 », quelles sont les principales tendances ?
L’image des ARS reste négative, mais le top 4 des adjectifs associés – « bureaucratiques », « inéquitables », « chronophages », « opaques » – est en baisse en termes de proportion de citation. Le constat est à la fatalité , avec un sentiment d’impuissance et de vulnérabilité des ARS : impression que tout se passe à Paris, qu’elles sont débordées, avec le regroupement en 12 régions et les GHT, qu’elles ne s’en sortent pas donc prêtent peu attention aux demandes du privé, qu’elles sont en perte de pouvoir face aux pouvoirs politiques locaux. L’iniquité de traitement avec le public – s’agissant des autorisations ou des subventions – reste une critique forte.
L’utilité et l’impact des actions des ARS sont toujours questionnés, l’impression qui prédomine étant que les ARS ne font ni progresser ni régresser la qualité des soins, l’efficience, la coopération entre les établissements et la médecine de ville, etc. Concernant le partenariat avec les hôpitaux, les répondants estiment que cela dépend avant tout de leurs directeurs, que les ARS ne s’en mêlent pas. Les hôpitaux étant eux aussi malmenés, « dans le malheur on s’associe face à la tutelle ».
Les relations avec les ARS restent ambivalentes : les enquêtes qu’elles réalisent sont toujours perçues comme redondantes, mais les documents fournis facilitent les démarches et les contrôles permettent aux établissements de s’améliorer. On reconnaît certains bénéfices de leurs actions.
Le constat de base sur la situation est clair. 90 % sont insatisfaits. Ce qui est pointé du doigt, ce sont la baisse des tarifs et le manque d’attractivité. La baisse des tarifs est vécue très négativement. Dans leurs verbatim, les directeurs ne mâchent pas leurs mots : « On arrive à l’os », « On est au point de rupture ». Les problèmes d’attractivité et de démographie médicale sont aussi pointés du doigt, avec l’exigence des chirurgiens, les difficultés pour remplacer les départs à la retraite, et de plus en plus de praticiens qui demandent du salariat. Nous avons posé une nouvelle question cette année, pour savoir si, en raison de la politique tarifaire, les directions ont dû avoir une politique sociale moins engageante, et réduire leurs investissements. Les résultats sont sans appel : la baisse des tarifs a des conséquences directes sur ces deux points. La diminution de cette baisse tarifaire est pour certains un message positif envoyé aux établissements, mais peut être perçue par d’autres comme un mensonge : ils estiment que la baisse est moyennisée et cache des baisses plus importantes sur certaines spécialités.
Observez-vous des faits nouveaux ?
Le changement de gouvernement est perçu favorablement. Il y a plus de visibilité sur le parcours de soins, la tarification, les autorisations. Le discours politique est plus favorable à l’entreprise, avec plus de pragmatisme, de volonté de dialogue avec le privé, et ceci est perçu également dans les relations avec les ARS. C’est un point positif de cette année. Pour les directeurs, la ministre Agnès Buzyn et son entourage sont des médecins, connaissent le sujet, ont plutôt de bonnes idées… mais auront besoin de temps. Des actes forts sont encore attendus.
Un nouvel élément qui est apparu, c’est le rapport de force entre le public et le privé, notamment avec les GHT. Les directeurs des établissements privés estiment avoir été exclus des GHT dévolus à structurer la concurrence faite à leur secteur, et se sentent obligés d’aller vers des GHT privés. Mais cette projection est ambivalente. Elle présente des avantages – mutualisation des coûts et expertises, meilleure efficience et qualité des soins, sentiment que « l’on pèse plus fort » – mais aussi beaucoup d’inconvénients : perte d’autonomie, de flexibilité, poids des normes et contraintes, etc.
Quelles évolutions semblent se dessiner ?
Le niveau de satisfaction reste moyen, à 6/10. Dans les enquêtes de satisfaction que l’on mène chez Ipsos, on a tendance à dire qu’un niveau de satisfaction « satisfaisant » commence à 7/10 : en dessous cela signifie que les gens sont globalement insatisfaits. Mais quand vous regardez la frange « dure » de l’insatisfaction dans cette enquête, elle diminue par rapport à 2016. L’insatisfaction et le pessimisme global sur l’évolution de la situation persistent mais baissent en intensité.
Ce qui a le plus progressé, ce sont la qualité et la fréquence des échanges, et les délais de réponse, qui montrent que l’accessibilité, l’ouverture au dialogue et la concertation avec les établissements en amont, semblent aller dans le bon sens. Cela reste insatisfaisant mais s’améliore.