1,2, 3 Questions du 04/05/20

Dr Denis Franck, président de l’Association française de cancérologie – Union nationale hospitalière privée de cancérologie (AFC-UNHPC) 

Les professionnels en cancérologie ont continué de travailler

Le champ de la cancérologie a reçu l’autorisation de poursuivre les soins en chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie pour des raisons évidentes de risques de perte de chance pour le patient. Les professionnels en cancérologie ont donc continué à travailler. Toutefois, des discussions collégiales ont parfois eu lieu entre chirurgiens et anesthésistes sur le risque d’être obligé d’utiliser des lits en réanimation en post-opératoire. Dès lors que les lits en réanimation sont fléchés COVID, peut-on démarrer un parcours chirurgical programmé qui pourrait nécessiter une réanimation ? La position de chacun étant compréhensible et motivée par le bénéfice au patient.

Les activités de chimiothérapie et de radiothérapie ont été poursuivies avec leur corollaire : être en capacité de disposer du personnel soignant nécessaire et donc de le protéger. Le personnel de ces unités a dû être rassuré et des précautions supplémentaires ont été prises car certains patients atteints du cancer sont aussi porteurs du COVID, qu’il ait été diagnostiqué ou qu’il soit asymptomatique. Les établissements ont dû aménager des circuits dédiés qui seront maintenus afin de garantir à tous que les flux de patients atteints ou non d’un COVID diagnostiqué ne se croisent pas.

Par ailleurs, il serait indispensable que les patients atteints de cancer reçoivent gratuitement des masques chirurgicaux dans le cadre de leur affection de longue durée.

Les patients traités pour un cancer peuvent être immuno-déprimés 

À l’instar des patients dialysés ou greffés, ils sont vulnérables. Les sociétés savantes d’oncologie médicale ont très rapidement recommandé une prescription plus large de facteurs de croissance de la lignée blanche (globules blancs) pour les patients en chimiothérapie. Malgré cela, la crainte de fréquenter un établissement hospitalier a été forte et certains patients n’ont pas poursuivi leur parcours comme prévu. Les cancérologues ont fait œuvre de pédagogie individuellement auprès de chacun pour informer des risques encourus dans les deux attitudes, honorer, ou non, ses prochaines séances de chimiothérapie ou de radiothérapie. Dans tous les cas, ces décisions sont médicales, et l’administration n’a pas à s’immiscer dans ce débat ce qui n’a d’ailleurs pas été le cas en cancérologie.

Nous ne saurons qu’à distance si ces reports ont eu un impact délétère pour autant que nous modélisions un outil pour le mesurer. Le nombre de dossiers étudiés en réunion de concertation pluridisciplinaire pendant cette période pourrait être un indicateur car théoriquement, il ne devrait pas avoir bougé. La profession pourrait évaluer d’ici deux ans par exemple la surmortalité par cancer potentiellement dans un premier temps dans les départements qui disposent d’un registre du cancer.

Les sociétés savantes en cancérologie ont été parmi les premières à édicter des recommandations. La Société française de radiothérapie oncologie a immédiatement recommandé des mesures pour la prise en charge des patients par exemple : moins de séances avec plus de doses par séance selon un schéma hypo-fractionné. Dans le cas du cancer du sein, cela signifie par exemple 13 à 15 séances à la place de 25 à 30, donc moins de déplacements et moins de risques de contamination pour les patientes et les personnels soignants. D’une manière générale les recommandations des sociétés savantes ont été précoces, concertées public/privé et de bon sens.

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Hervé Gourgouillon, directeur général de Diaverum France, Maroc et Italie


Une épidémie très cluster-dépendante

Au sein de Diaverum France, nous prenons en charge en routine 1 800 patients, 150 ont été atteints du COVID et 35 sont décédés. Les réalités de terrain sont très diverses selon les zones vertes ou rouges. À Angers, où le virus circule peu, nous sommes sur le pied de guerre mais attendons toujours le premier patient COVID. À l’inverse, à Mulhouse, où le virus est très circulant, environ 15 % de nos patients ont été infectés dans notre centre lourd implanté sur le site de l’hôpital. De même, en Seine-Saint-Denis où nous prenons en charge environ 350 patients, plus de 10 % de notre patientèle a été atteinte, d’autant que nous sommes le service de néphrologie du CH Saint Denis (Hopital Delafontaine).

La sociologie de l’épidémie croise celle de l’insuffisance rénale 

Rappelons que l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) est, par million d’habitants, deux fois supérieure dans le département 93 que dans le 92, elle est maximale dans les DOM-TOM heureusement plutôt protégés du virus par leur insularité jusqu’à présent. Les structures sanitaires en Seine-Saint-Denis n’ont pas été ajustées en rapport avec leur sociologie complexe et une démographie dynamique, et c’est là, dans ces territoires déjà préalablement sous tension, que cela craque logiquement en premier. Le COVID s’est au final « nourri » de problèmes sanitaires ou sociologiques pré-existants. Le premier vrai désert médical de France est moins la Lozère que la Seine-Saint-Denis où la prévention et l’accès aux soins primaires sont notoirement insuffisants : le diabète a un caractère quasi épidémique au niveau du territoire. Si le diabète non contrôlé contribue à une incidence et à une prévalence IRCT supérieure, et donc un âge d’entrée en dialyse inférieur, il induit également une patientèle plus jeune (de 10 ans par rapport à la moyenne nationale), donc avec un meilleur pronostic de survie au COVID. Le premier pronostic de chance est ainsi la localisation du patient par rapport aux clusters, et ensuite l’infrastructure sanitaire pour y faire face. Aujourd’hui en France, nous n’avons plus que 39 patients « encore » atteints du COVID, dont 7 hospitalisés, et sommes soulagés de constater une décrue, et plutôt rapide.

En dialyse, il n’y a pas de déprogrammation 

Si nous ne prenons pas en charge les patients IRCT, ils meurent. L’organisation selon les sites n’est pas chose aisée. Lorsqu’un seul patient est suspect ou infecté, il est dialysé en box d’isolement mais si plusieurs le sont, il faut réfléchir autrement, aménager des espaces dédiés et réorganiser les flux et les personnels autour, revoir les plannings des séances afin que patients COVID + et – ne se croisent pas, et prendre des décisions sur l’orientation de ceux qui sont seulement suspects. Par ailleurs, les procédures de nettoyage ont été entièrement revues.

À Diaverum, fin janvier, notre politique groupe de prise en charge d’un patient COVID en dialyse était prête, début février elle était adaptée et déployée dans nos établissements en France, nous permettant de gagner un temps de préparation précieux. Début mars, dès notre 1er patient COVID, le siège s’est mis en télétravail en 48h et était en support des équipes. Nous avions commandé des masques en quantité et qualité suffisantes en amont, le personnel s’est donc senti en sécurité dans les moments les plus difficiles.

Tous nos établissements France sont certifiés en A sans réserve ni recommandation. La qualité se mesure mieux dans ces temps difficiles, car le déficit en qualité est exacerbé. Le personnel est rassuré lorsqu’il sait que la démarche qualité est robuste. La résilience se construit en amont de tels événements.

En Île-de-France, nous avons également tiré les enseignements de la première vague qu’a connue le cluster de Mulhouse ce qui nous a permis d’affiner les protocoles. C’est formidable de constater l’esprit de corps des soignants. Le sens de l’utilité de ce que nous apportons à la population est exacerbé. Cela soude les équipes à condition que protections et procédures soient là.

Une vision internationale … peu flatteuse pour la France 

Diaverum est implanté aussi en Espagne, en Italie, en Allemagne, en Angleterre. Nous y retrouvons la même épidémiologie, l’Allemagne s’en sortant relativement mieux. L’Allemagne a globalement mieux su absorber ou anticiper. Sur ce registre, il est à noter que les surcoûts COVID sont déjà établis et publiés pour tous les actes médicaux (30 € par exemple pour une séance de dialyse COVID), alors que nous en sommes encore aux déclarations de principe de notre côté, ou à la collecte des données épidémiologiques en IRCT.

En France, le secteur de la dialyse a été dans l’angle mort du système de santé, n’étant ni stratégique comme une réanimation, ni sensible comme nos Ehpad. Pour autant, nous avons dialysé l’immense majorité de nos patients COVID, à l’exception des prises en charge en réanimation, et les difficultés à obtenir des masques hier ou des tests aujourd’hui inquiètent. Nous avons néanmoins pu tester une série de 16 patients dans un centre sur Paris et 3 étaient COVID asymptomatiques. Diaverum suit ici une logique consensuelle et respectueuse de cette carence en tests, selon laquelle, nous ne pouvons pas tester tout le monde, et utilisons donc les tests là où le bénéfice-risque est le plus important, c’est à dire en priorité là où le virus est circulant.

L’échelle régionale et locale de l’administration française, davantage en connexion avec des acteurs comme nous, a su mieux résister malgré la pression et les injonctions contradictoires qui se sont abattues sur elle. Je regrette en revanche que nous ayons été insuffisamment inspirés des bonnes pratiques en Corée du Sud ou au Japon, alors que nous en avions pourtant le temps. Si nous faisons partie de ceux qui disposent des meilleurs soignants, avons-nous une doctrine adaptée aux enjeux et technologies d’un 21e siècle, où tout va très vite ? Le COVID est un salutaire révélateur de nos faiblesses, espérons-le.

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Wilfried Harsigny, directeur de l’Hôpital Privé Océane, Vannes

Le 29 février à 22h, nous tenions notre première cellule de crise

Le premier patient de notre territoire atteint du COVID a été dépisté au Centre Hospitalier de Vannes. Il avait séjourné au sein de notre établissement quelques jours plus tôt avant d’être transféré compte tenu de son état de santé. Le 29 février à 22h, nous tenions notre première cellule de crise. Nous avons au sein de l’établissement un médecin interniste infectiologue depuis trois ans, ce qui représente une énorme plus-value dans ce type de crise sanitaire. Elle prend part à toutes les décisions que nous prenons. Même si aucune vague ne nous a atteints, nous vivons avec le virus depuis 9 semaines. À l’époque, seuls quelques clusters étaient identifiés et nous ne savions rien sur l’épidémie à venir. Notre problématique d’alors n’était pas de savoir comment accueillir des patients infectés mais comment gérer notre établissement qui en avait accueilli un. À ce moment-là, les recommandations changeaient d’heure en heure : la première, respectée à la lettre, était de mettre en quarantaine tous les salariés qui avaient été en contact avec le patient, puis la deuxième le lendemain, a été de rappeler tous ceux qui étaient asymptomatiques pour finalement leur demander de prendre leur poste de travail.

Par la suite, à l’instar de tous, nous avons déprogrammé l’activité non urgente – seules 150 interventions sur les 650 hebdomadaires ont été maintenues. Nous avons mis en place l’organisation nécessaire pour faire face à l’épidémie : transformation des 16 lits de surveillance continue en lits de réanimation (une autorisation qui court jusqu’au 24 juin), organisés en 2 secteurs distincts COVID – et COVID + (qui a accueilli 6 patients) ; réimplantation de 10 lits d’USC pour les patients non COVID afin de répondre à l’activité de cancérologie et de chirurgie urgente de la clinique; enfin, transformation du service ambulatoire en service médecine COVID de 24 lits, où nous avons eu jusque 8 patients simultanément.

Pro-activement, car nous étions prêts, nous avons sollicité l’hôpital même s’il ne connaissait pas de tension élevée pour recevoir progressivement des patients en réanimation, afin de tester nos organisations et les procédures de transferts. Les médecins de la clinique connaissent très bien leurs confrères de l’hôpital et nous avons pu organiser au mieux ces transferts. Ainsi, 1 à 2 patients atteints du COVID par semaine ont été accueillis en réanimation à la clinique.

Les équipes médicales se sont rendu visite sur les sites tout au long de la crise et ont démontré une très belle collaboration. Les anesthésistes de la clinique sont allés visiter le service de réanimation de l’hôpital afin d’appréhender la lourdeur des prises en charge en amont des transferts. L’infectiologue de l’hôpital est venue rencontrer son homologue de la clinique pour échanger sur nos organisations en interne. Nous espérons que cette entente se poursuivra dans le futur pour des projets territoriaux, hors gestion de crise.

Aujourd’hui, nous prenons encore en charge un patient atteint du COVID en réanimation et conservons un potentiel d’accueil de 3 lits. Par ailleurs, les 8 lits dédiés conservés en médecine prennent tout leur sens car nous prenons en charge en permanence environ 5 patients ne nécessitant pas une charge lourde en soins, adressés par des praticiens généralistes, des Ehpad, des résidences partagées, par SOS médecins installé sur notre site, ou encore des patients qui se révèlent positifs au cours d’un scanner de contrôle par exemple.

En ce qui concerne les visites au sein de l’établissement, elles ne sont pas autorisées au sein des services d’hospitalisation à deux exceptions près.

Nous avons débattu en interne sur la politique à adopter en ce qui concerne la présence des papas dans le service de maternité et avons décidé d’appliquer une procédure commune avec la maternité de l’hôpital. Le papa peut assister à l’accouchement et est autorisé à une visite unique par jour. De même, après un premier week-end d’interdiction de visites dans le service de soins palliatifs, nous avons décidé avec les équipes d’autoriser une visite par jour dans des créneaux précis, compte tenu de la particularité de ce service.

Sinon, comme tous, nous sommes désormais dans une phase de reprogrammation et de réorganisation de l’établissement tout en garantissant la notion de réversibilité de notre organisation, comme demandé par l’ARS.

La mobilisation de tous est depuis le départ sans faille. L’équipe opérationnelle d’hygiène a formé plus de 500 personnes à l’habillage/déshabillage, les soignants ont parfois dû changer de service, certains se sont investis aux prises en charge en réanimation.

Nous n’avons mis personne en chômage partiel.

Le service d’HAD a travaillé en « zone cluster »

Dès la fin février, ces patients étaient pris en charge à leur domicile dans une zone devenue cluster, où des communes à une vingtaine de kilomètres de Vannes étaient entièrement fermées. L’inquiétude première des salariés a été levée par des mesures de sécurité renforcées. En insistant chaque jour auprès de l’ARS, nous avons pu recevoir des dotations de masques suffisantes même si c’était par petites quantités.

Notre service d’HAD a également été impliqué à la demande de l’ARS pour dépister des résidents présentant des symptômes dans la quarantaine d’Ehpad de notre territoire, ou encore pour des dépistages massifs lorsque plusieurs résidents sont infectés, comme la semaine dernière où, en deux jours la totalité des 50 résidents d’un de ces établissements a été prélevée. Ces tests PCR sont ensuite dispatchés pour l’analyse entre le laboratoire du Centre Hospitalier de Vannes et le laboratoire privé situé en face de la clinique.

Cette épidémie a révélé un engagement et une entraide exemplaires au sein de l’établissement. Compte tenu de notre mobilisation dès la fin du mois de février sur notre territoire, nous avons eu le temps de nous préparer à une vague qui n’est pas arrivée. L’ARS Bretagne, a joué son rôle de coordinateur mais est peu intervenue localement pour l’organisation territoriale, laissant le Centre Hospitalier de Vannes piloter. Pour la phase de reprogrammation, nous avons demandé à l’ARS de réguler la reprise de façon à ce qu’elle puisse arbitrer les  points de différenciation entre les établissements de santé, en fonction de la nature de leurs activités.

Elle applique aujourd’hui le principe de réversibilité et soumet une reprise d’activité à la présentation d’un plan opérationnel de remise en place sous 48 heures d’une « organisation COVID ». Ce que nous saurons faire !

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