1,2, 3 Questions du 11/05/2020

Atika Alami, directrice générale territoires – Île-de-France, Vivalto Santé

« Ce virus nous a appris à être humbles et modestes, dans un secteur très exigeant qui ne tolère pas le droit à l’erreur »

Dans le territoire nord des Yvelines, nous nous sommes immédiatement coordonnés avec les 2 GHT pour déployer une offre graduée des soins et faire face à la vague épidémique qui a été extrêmement difficile à appréhender dans ses premiers jours. En 72 heures, nous avons multiplié par 5 le nombre de lits de réanimation et par 8 celui d’hospitalisation en médecine. L’ARS nous a fait confiance et nous a soutenus. Sur les 8 établissements hospitaliers Vivalto Santé que je coordonne, certains ont accueilli des patients atteints du COVID en phase aiguë (J0, réanimation, etc.), d’autres étaient positionnés à J10.

Cette restructuration a été possible car nous avons immédiatement reçu du renfort en ressources humaines (infirmières et anesthésistes) et matérielles (respirateurs, etc.) des établissements Vivalto Santé non situés dans les zones dites rouges (Bretagne, Pays-de-la-Loire, Normandie). De plus, nous disposions de toutes les fonctions support du groupe (RH, logistique et technique, achat, etc.), une aide extrêmement précieuse. Cela m’a permis de sortir de temps en temps la tête de l’eau pour prendre les bonnes décisions tout en coordonnant l’offre du territoire avec les directeurs de chaque établissement.

Dans le même temps, il a fallu prendre la vague et s’organiser pour la prendre : apprendre et faire simultanément ! Il fallait agir à deux niveaux : le premier très opérationnel – « je n’ai plus d’infirmières, de pousse-seringues ou de sacs mortuaires, etc. » – et le second, plus stratégique, au regard des 8 structures du territoire à coordonner. C’est une expérience humaine et professionnelle rare. Je suis moins inquiète si nous devions faire face à une deuxième vague car nous savons faire désormais. Ce virus nous a appris à être humbles et modestes, dans un secteur très exigeant qui ne tolère pas le droit à l’erreur.

Durant quasi 9 semaines, 7 jours sur 7, mes journées se ressemblaient : de 8h à 9h, gestion des événements de la veille , de 10h à 11h avec le Comex du groupe, de 11h à midi, réunion « bed-management » avec les directions des établissements hospitaliers publics du GHT et privés – avec leurs présidents de CME chaque fois que nécessaire -, et le Samu 78. Je m’appuyais pour ma part sur notre gestion centralisée des lits des établissements Vivalto Santé qui représentent, à l’exception d’un, l’offre totale privée de soins en Yvelines Nord. De midi à 13h, je revenais vers mes directeurs pour les informer des décisions qui venaient d’être prises et échanger tous ensemble sur notre organisation et les besoins de chacun, et à 15h, réunion avec la direction de l’offre de soins de l’ARS Île-de-France sur l’actualité COVID, les nouvelles doctrines, etc. Je dois dire que sur notre territoire, la coordination public/privé a été exemplaire.

La cellule de crise se réunit désormais deux fois par semaine. Nous étions en mode guerre, une situation très éprouvante, et nous entrons désormais dans une nouvelle ère où nous devons intégrer la présence du virus dans nos organisations : une situation très complexe qui va durer. En lien avec nos directeurs, nous travaillons actuellement avec nos cadres sur la reprise de l’activité certes, mais aussi sur celle de nos fonctions en remettant chacun son costume. Il faut parvenir à sortir de cette ambiance de crise.

L’hôpital était malade, atteint lui-même par le virus, et donc était fui par l’usager.

Si les soignants sortent d’une gestion de crise, le patient, lui, sort de son confinement. Il y a trois mois, il poussait une porte et entrait dans un environnement où il avait confiance, demain il va devoir comprendre cet environnement très sécurisé (port de masques, questionnaire pour identifier le risque COVID-19…) et potentiellement anxiogène pour lui.

Il nous faut regagner la confiance des usagers. Sur des pathologies chroniques, des praticiens, par exemple, ont établi une liste prioritaire de patients et les ont tous appelés de façon pro-active pour prendre de leurs nouvelles. Cette démarche très appréciée par les patients doit être très fortement développée.

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François Guth, directeur du pôle Lille Métropole, Ramsay Santé

« Les hôpitaux se remplissaient mais nous n’avons accueilli aucun patient atteint du COVID » 

Dans la métropole lilloise, au coup de sifflet de l’ARS, comme l’hôpital public, nous avons stoppé toute l’activité de nos 6 établissements MCO et revu nos organisations. En une dizaine de jours, nous avons fermé 3 établissements MCO d’environ 100 lits chacun et transféré les personnels et les équipements dans les 3 plus importantes structures de 400 lits chacune. Ainsi, nous avons mis en place environ 90 lits de réanimation et de soins intensifs post-réanimation pour accueillir des patients atteints du COVID.

La stratégie de l’ARS a été de concentrer tous ces patients sur le CHU, un des plus importants de France, et les CH de la métropole et de conserver en deuxième ligne le secteur privé. Nous avons de bonnes, voire de très bonnes relations directes avec l’ARS et très courtoises avec les acteurs publics. Nous sommes le seul interlocuteur privé du territoire et assistions aux cellules de crise. Nous avons donc joué le jeu. Les hôpitaux se remplissaient mais nous n’avons accueilli aucun patient atteint du COVID ; nous avons par ailleurs pris en charge une quinzaine de patients non COVID transférés. L’hôpital public sous tension a géré toute l’activité COVID +, en plus de son activité normale.

Nous sommes très fiers d’avoir prouvé que nous savions faire et nous avons beaucoup appris, mais nous sommes frustrés de n’avoir pas participé à la hauteur des efforts réalisés. Nous sommes néanmoins profondément rassurés de ne pas avoir dû faire face à la vague épidémique comme en Île-de-France ou dans le Grand Est.

La plus grande difficulté est de gérer 600 médecins qui n’ont pas travaillé du tout, et n’ont donc perçu aucune rémunération, depuis deux mois, une situation particulièrement difficile pour les jeunes praticiens qui viennent de s’installer. Si nous voulons conserver une médecine libérale, il faut faire attention à nos médecins et les aides ne sont pas à la hauteur de ce qu’ils attendent.

Une reprise d’activité compliquée

Cette première séquence était courte et coordonnée et faisait sens auprès de toutes ces personnes qui ont embrassé ce métier du soin. En revanche, la reprise d’activité s’annonce beaucoup plus compliquée.

Nous sommes toujours sous le thésaurus de l’ARS qui interdit toute reprise à l’exception des urgences, de la cancérologie, et des « pertes de chance » dont on ne sait plus trop ce que cela veut dire. Nous attendons le cadre de reprogrammation de notre tutelle.

Toutefois, depuis 2 semaines, nous avons rouvert les 3 établissements et avons redémarré progressivement les consultations et environ 15 % de l’activité. Les médecins ont indiqué que les agendas se remplissent à partir du 11 mai, date psychologique. La reprise est aussi attendue en ville et nous avons libéré il y a une semaine une partie de notre stock de masques pour les cabinets médicaux des libéraux de nos cliniques.

Nous avons élargi la notion de « perte de chance », en prenant en compte la pénurie de certaines molécules, mais reporter la prise en charge d’un patient qui prend des anti-inflammatoires tous les jours en attendant sa prothèse de hanche devient à son tour une perte de chance pour lui.

Nous avons aussi urgemment besoin que les patients renouvellent leur confiance aux établissements hospitaliers, au risque sinon d’une embolisation à l’automne du fait de l’accumulation de ce retard, d’autant que les mesures de sécurité – respectées à la lettre -, nous rendent moins efficients. Il est urgentissime de prendre en charge les patients, le plus tôt possible, les uns après les autres, dans les secteurs hospitaliers public et privé.

Aucun de nos salariés n’a été placé en chômage partiel car au départ il s’agissait de garder toutes nos ressources humaines pour répondre à l’épidémie, et c’est bien sur elles qu’a reposé toute notre réorganisation. Nous les avons formées à la prise en charge de patients atteints du COVID, puis, quand nous avons vu que nous n’étions pas sollicités, nous avons fait un appel au volontariat pour venir en aide aux établissements Ramsay Santé sous tension en Île-de-France. Spontanément, en quelques jours, environ 80 infirmières et aides-soignantes se sont manifestées sans trop savoir d’ailleurs ce qui les attendaient. L’esprit de corps est extraordinaire. Toutes ces ressources sont aujourd’hui nécessaires pour reprendre l’activité. Cette progressivité est plutôt vertueuse car elle permet de tester les nouvelles organisations COVID/non COVID dont il faut prendre toute la mesure, car la responsabilité de chacun est forte.

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Richard Ouin, directeur de la Clinique du Cèdre, Bois-Guillaume (Rouen)

« Nous étions prêts mais nous n’avons accueilli aucun patient »

La Normandie, et Rouen en particulier, a été largement épargnée par l’épidémie, mais comme tous, nous avons cessé toute activité opératoire et avons déclenché notre plan blanc à la demande de l’ARS.

Le CHU de Rouen était en première ligne pour prendre en charge les patients COVID + et l’ARS Normandie lui a demandé de coordonner l’organisation de façon collégiale entre les établissements du territoire. Les chirurgiens et les anesthésistes, entre eux et par discipline, se sont accordés sur les prises en charge nécessaires des patients non COVID dont le CHU se délestait.

À la Clinique du Cèdre, nous avons mis en place un accueil avec un circuit spécifique au sein de notre service d’urgence et tous les patients suspectés étaient transférés au CHU. Nous avons dédié une aile du service orthopédie, peu utilisée depuis le développement de l’ambulatoire, en espace COVID de 9 lits. Nous étions prêts au cas où le CHU déborderait mais nous n’avons accueilli aucun patient. Par ailleurs, moins d’une dizaine de patients déjà hospitalisés se sont révélés COVID + et ont été soignés en chambre d’isolement.

Depuis le 16 mars dernier, nous avons développé seulement 15 % de l’activité habituelle, alimentée par les cas urgents en cancérologie, les urgences traumatologiques et la chirurgie de la main, avec des patients accueillis en direct par notre service d’urgence, ou ceux transférés par le CHU. Il est intéressant de noter que nous avons pu conclure une convention de partenariat avec le CHU qui a permis à des chirurgiens thoraciques et des chirurgiens de la main du CHU de venir opérer à la clinique. Ils ont découvert notre fonctionnement et ont déclaré avoir apprécié la fluidité et l’efficience de notre organisation.

Chaque soir à 17h, un comité médical rassemblant par audio conférence, les chirurgiens et anesthésistes de la clinique et les praticiens hospitaliers, se réunissait pour décider des interventions des jours suivants. Chaque praticien présentait ses dossiers, discutés de façon collégiale.

Les praticiens de la clinique étaient informés en direct de l’évolution de la situation et ont été conviés aux réunions avec le CHU et l’ARS. Nous étions tous en mode de guerre sur le territoire. Cela a sûrement facilité leur compréhension et l’acceptation de la crise.

Notre président du CLIN, notre équipe opérationnelle d’hygiène, associés à notre médecin du travail, ont fait un travail remarquable pour traduire au fil de l’eau les recommandations nationales et locales, en les déployant efficacement, de façon spécifique vers chaque service (soignants, HAD, bloc, personnel d’accueil, du self, etc.) afin de protéger et rassurer les équipes.

Une activité d’HAD en augmentation

Nous suivons 40 patients jour en HAD et avons constaté un surcroît d’activité d’environ 15 % par rapport à l’année dernière. Les raisons en sont multiples, l’une d’entre elles étant probablement que le CHU a organisé des sorties vers l’HAD afin de libérer des lits et transformer des services en unités COVID. La demande des généralistes et des IDEL a été plus importante. Quelques patients atteints du COVID ont été suivis en HAD.

Si notre territoire a été très peu impacté par l’épidémie, nous regrettons toutefois de ne pas avoir été davantage sollicités par les Ehpad de façon préventive, malgré notre démarche pro-active. Même en l’absence de résidents malades, il aurait été utile de mieux se connaître, de s’identifier mutuellement en rencontrant les équipes, déposer des kit COVID, etc.

On apprend en marchant

Rapidement, nous avions proposé un accord d’entreprise qui a été refusé par le niveau national du syndicat majoritaire à la Clinique. Nous avons donc discuté sur la base de nos propositions et de celles du CSE et avons opté pour un système de compteur d’heures négatives à apurer dans l’année qui vient, notre volonté étant de ne pas avoir recours au chômage partiel et maintenir les salaires.

Il n’est pas aisé de manager une entreprise tout en ménageant ses 320 salariés dont les vies personnelles sont aussi à prendre en compte. Actuellement, nous tentons d’organiser les congés d’été… sans visibilité aucune. Concrètement, nous leur proposons de poser 2 semaines de vacances et 1 semaine optionnelle qui seront validées en fonction de la situation sanitaire et de l’activité chirurgicale estivale.

Nous conservons notre organisation COVID avec 9 lits. Nous redémarrons à partir du 11 mai, pour tendre progressivement vers 50 % de notre activité habituelle jusqu’au 2 juin et nous verrons ensuite. Nous conservons toutes nos mesures de précaution. Les patients seront tous en chambre particulière et nous mettons en place en hospitalisation (comme en ambulatoire) l’appel de la veille avec un questionnaire COVID afin de différencier, voire de différer, la prise en charge le cas échéant.

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Philippe Carbonel, directeur du pôle Bourgogne, Ramsay Santé

« Nous sommes entrés immédiatement dans une gestion solidaire de l’activité avec le CHU »

Notre région Bourgogne-Franche-Comté a subi un lourd tribu de l’épidémie avec de nombreux patients accueillis en réanimation. Personne n’était évidemment préparé mais tous ont fait front, malgré une forte crainte car au départ la dangerosité du virus était difficile à apprécier, renforcée notamment par les revirements de doctrine concernant le port du masque.

Le dimanche 15 mars, lors de notre première réunion de cellule de crise avec nos praticiens, nous avons mis en œuvre la déprogrammation massive de notre activité pour le mardi. Cette réactivité du secteur privé a été très forte.

À Dijon, à Chalon-sur-Saône, ou encore à Besançon, nous sommes entrés immédiatement dans une gestion solidaire de l’activité avec le CHU à Dijon, ou l’établissement pivot, qui ont pris le « lead », et les établissements hospitaliers privés des agglomérations et tous les établissements des GHT environnants. Cette solidarité inter-établissements, indépendamment du statut, notée par le DGARS, a été remarquable : tout le monde a joué le jeu. Nous pouvons donc penser que cette solidarité sera là si nous devions faire face à une deuxième vague.

À Dijon, la régulation a transféré toutes les urgences chirurgicales à l’Hôpital Privé Dijon Bourgogne pour délester le CHU afin qu’il se recentre sur les prises en charge des patients COVID. Pour faire face, 6 des 22 blocs opératoires sont restés ouverts et un service de réanimation a été créé pour accueillir l’afflux de ces patients.

Parallèlement, nous avons accueilli une dizaine de patients atteints du COVID au travers de notre service d’urgence, lui aussi réorganisé selon un planning d’astreintes du corps médical qui a fait preuve d’une très grande solidarité. 4 lits en réanimation et des chambres dédiées au COVID dans certains services, comme par exemple celui de la cardiologie interventionnelle, ont complété le dispositif.

Les soignants de la salle de réveil ont été formés par les anesthésistes afin de prendre en charge le service de réanimation et notre médecin hygiéniste a formé les personnels aux gestes adéquats. Une grande solidarité inter-services et une mobilisation des personnels médicaux et soignants ont permis de faire face au sein de l’établissement à cette épidemie. Par ailleurs, 4 IDE sont partis à Paris en renfort dans un établissement du groupe.

Nous avons conservé une activité soutenue d’urgence : SAU, SOS Main, PDSES en orthopédie et viscéral, délestage du CHU. Pour le reste de l’activité, nous nous sommes tenus au thésaurus de l’ARS et aux recommandations des sociétés savantes, une situation dans laquelle nous nous trouvons toujours.

À Chalon-sur-Saône, le CH s’est centré sur l’accueil des patients atteints du COVID, même si notre établissement, l’Hôpital Privé sainte Marie, a aussi accueilli des patients atteints du virus. Les praticiens du CH sont venus opérer dans notre établissement privé pour des actes urgents, et cela s’est très bien passé. Soulignons que dans les petites villes, il n’est pas rare que les médecins soient « bi-appartenants ».

La reprise d’activité est région dépendante. En Bourgogne-Franche-Comté, le déconfinement est un grand mot, et se présente pour l’heure comme un élargissement très limitatif d’activité, principalement en ambulatoire et ne nécessitant pas le recours aux molécules anesthésiques sous tension. Nous revisitons tous les dossiers car ce qui n’était pas urgent mi-mars peut le devenir début mai. Nous devons chaque fin de semaine renseigner le programme « Solenn » de l’ARS avec l’activité délivrée. Nous attendrons ensuite les nouvelles règles de régulation sanitaire à partir du 2 juin.

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