Plusieurs réunions régulières entre la DGOS, les fédérations d’établissements de santé, les sociétés savantes et les associations de patients ont permis de s’assurer de la bonne prise en charge des patients insuffisants rénaux durant l’épidémie de COVID 19 et d’une vigilance accrue sur le développement du virus dans cette population exposée à un risque majoré. Une réunion vient de se tenir début juin pour préparer l’aménagement des modalités de leur accueil dans le cadre du déconfinement et de l’arrivée de la période estivale qui s’accompagne habituellement d’une vague de chaleur et d’aspirations à des déplacements pour les vacances. Elle est, de ce fait, l’occasion de la diffusion de recommandations générales, mais dont l’incidence sur les patients insuffisants rénaux mérite une attention particulière, ainsi que de recommandations spécifiques à l’IRC.

1. Point de situation sur l’épidémie par l’Agence de la biomédecine (ABM) :

2. Recommandations ministérielles sur les transports, la conduite à tenir en cas de forte chaleur et sur l’aération, ventilation et climatisation dans le contexte de l’épidémie COVID-19 et leur impact sur les patient insuffisants rénaux:

• Sur les transports, le port d’un masque chirurgical par les transporteurs est recommandé tout comme pour les patients suspects qui doivent en porter. Les patients insuffisants rénaux font partie des populations vulnérables qui doivent se protéger et porter un masque chirurgical durant le transport sanitaire. La double protection transporteur/patient est considérée comme la solution la plus adéquate. Les patients COVID+ doivent être transportés en ambulance afin de garantir une décontamination complète des véhicules.
  Il est demandé si un suivi du respect de ces recommandations sera effectué par les ARS. La DGOS répond qu’elle va transmettre cette demande aux personnes suivant le sujet transport au Ministère.
• Sur la prise en charge des patients en cas de forte chaleur, il est renvoyé à l’avis du HCSP du 6/05/2020. L’accueil des patients dialysés atteints du COVID dans une pièce climatisée est recommandé pour éviter leur déshydratation aggravée et garantir le port d’équipements de protection.
• Sur l’aération, la ventilation et la climatisation, une ventilation régulière des pièces est recommandée par ventilation naturelle, mécanique ou centrale d’air. Ce qui n’exclut pas une aération quotidienne des pièces de minimum 15 minutes, quand cela est possible. L’utilisation de ventilateurs n’est possible que dans une pièce accueillant une seule personne. Il doit être éteint lors de l’arrivée d’une personne extérieure dans la pièce pour éviter la projection de gouttelettes. Les différents types de climatisation et ventilation possibles sont détaillés en annexe des recommandations ministérielles.

3. Réponses rapides de la Haute Autorité de Santé (HAS) du 4 juin 2020 sur la maladie rénale chronique dans le cadre du COVID 19 : adaptation de la prise en charge à la levée du confinement

Le document diffusé par la HAS comprend 4 réponses rapides : En ce qui concerne les séances de dialyse en période de post confinement (page 8), les préconisations sont les suivantes :

> Réponse rapide n°1 : Accompagner le patient dans la décision partagée sur les modalités de levée du confinement et d’adaptation du mode de vie. Les patients dialysés ou transplantés sont à risque de développer une forme sévère de COVID 19, conduisant à leur conseiller de continuer de respecter les consignes établies pour prévenir ce risque.

> Réponse rapide n°2 : Préférer la téléconsultation à la consultation présentielle (sauf dans des cas particuliers détaillés dans la note ci-jointe).

> Réponse rapide n°3 : S’assurer impérativement de la poursuite des traitements, en particulier pour les traitements par IEC ou ARA2, inhibiteurs de la neprilysine, corticoïdes, immunosuppresseurs. Rappeler aux patients de ne pas prendre de médicaments en automédication.

> Réponse rapide n°4 : En cas de suspicion d’infection au COVID-19, faire pratiquer le test de dépistage, confirmer le diagnostic clinique, évaluer les signes de gravité et les possibilités de maintien à domicile. Chez les patients dialysés ou transplantés, appeler systématiquement le néphrologue référent pour décider de l’hospitalisation ou définir les modalités de suivi et de traitement à domicile. Pour un patient transplanté, préciser l’ajustement du traitement immunosuppresseur ; pour un patient dialysé, le lieu de réalisation de la dialyse.

En ce qui concerne les séances de dialyse en période de post confinement (page 8), les préconisations sont les suivantes :

« Déroulement des séances de dialyse :

• les patients dialysés portent un masque chirurgical à leur entrée dans la structure, ainsi que durant toute la séance de dialyse et jusqu’à leur retour à domicile ;
• les visites sont interdites dans les secteurs de dialyse ;
• collation : En période de post confinement et lorsque les conditions locales le rendent possible, les centres s’organisent afin de permettre aux patients une collation en prenant les mesures nécessaires pour garantir leur sécurité ;
• déplacements/vacances impliquant un changement de centre de dialyse :
  • pour l’ensemble des patients, il s’agit d’une décision partagée avec son médecin et en fonction de la possibilité locale d’organisation (circuits différenciés) ;
  • pour les patients Covid + ou cas contact, la prise en charge recommandée ci-dessus (cf. les paragraphes de la note en cas de symptômes évocateurs de COVID et modalités d’organisation précisant les lieux de réalisation de dialyse selon la situation du patient vis-à-vis du COVID) s’applique. Il est recommandé d’inciter le patient à différer son déplacement après guérison. »

4. Echanges

La FHP REIN a demandé un positionnement du groupe sur 3 sujets :

• La position à prendre par rapport à l’accueil des patients vacanciers afin d’avoir une position concertée des acteurs alors que plusieurs structures sont désormais favorables à cet accueil au vu des dernières annonces du Premier Ministre.
• Une prime pour les soignants du secteur privé qui, pour la dialyse, prenne en compte le nombre de séances de dialyse pour des patients COVID + et non le nombre de patients dialysés. Il faut souligner que la plupart des structures de dialyse n’ont pas accès à l’outil SIVIC. Aussi, l’identification du nombre de séance doit être effectuée à partir de l’outil PMSI que les centres s’attachent à renseigner.
• Une politique de dépistage des patients COVID ajustée pour les patients dialysés car les préconisations actuelles d’un dépistage systématique des patients de plus de 70 ans ou fragiles conduisent à dépister quasiment tous les patients dialysés, ce qui semble excessif.

Les membres du groupe sont plutôt favorables à l’accueil de patients vacanciers mais aimeraient un positionnement de la SFNDT. Cette dernière s’est engagée à prendre de nouvelles préconisations assouplies dans le contexte du déconfinement sur le départ en vacances des patients dialysés et les collations, tout en laissant une large place aux capacités d’adaptation locales. Tous demandent une publication rapide de ces préconisations afin d’organiser au mieux le départ en vacances des patients, l’administration de collations (qui doit être compatible avec le port du masque en continu lors des séances de dialyse) et la reprise de séances d’activité physique adaptée (APA).

La question de la fiabilité relative des tests PCR faux négatifs et de l’absence de tests biologiques pour l’instant sur le marché sont aussi évoquées comme des freins dans la réalisation du cohorting des patients.

5. Poursuite des travaux :

Face à la baisse du nombre de patients COVID parmi les patients dialysés et transplantés, la DGOS estime qu’il n’est plus utile de poursuivre ces réunions de manière bimensuelle mais suggère de la solliciter si des problématiques particulières se faisaient jour.

Concernant les travaux sur la réforme des autorisations, la DGOS indique que des arbitrages doivent être pris quant à leur reprise le plus tôt possible. Ils tireront les enseignements de l’épisode du COVID.

Le Ségur de la santé ne traite pas spécifiquement de l’IRC mais le pilier territorialisation du Ségur pourrait être travaillé en ce sens.

Des travaux seront aussi relancés sur la mutualisation entre greffe et prélèvement.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Restant à votre écoute