Du Ségur au rapport HCAAM : repenser les règles du jeu

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) travaille fort opportunément sur le temps long quand la pandémie nous force à agir dans un temps très court. Il vient de publier un rapport d’étape sur l’évolution des dispositifs de régulation du système de santé. Certaines propositions seraient presque disruptives, en commençant par celles qui revisitent l’ONDAM ou conduisent à la décentralisation.

Le rapport part du constat que la priorité a été donnée depuis des années à la dimension budgétaire annuelle de la régulation. Il appelle à des politiques structurelles et à la poursuite d’objectifs de santé sur les 4 domaines de la régulation, soit en sus des dépenses : la morbidité et la mortalité prématurée évitable, la qualité et la pertinence des soins, l’offre de soins. Dans ce cadre prospectif, le HCAAM propose de déterminer 3 ou 4 priorités de santé devant faire l’objet de mesures spécifiques et de moyens additionnels sur le moyen terme. Aux traditionnels « plans » ciblés sur tel ou tel poste de dépenses, il privilégie une régulation médicalisée sur certains segments de l’offre (soins de proximité, médicament, biologie) et sur certaines pathologies (traitement du cancer, santé mentale, diabète ou IRC), afin de gérer dans une logique de parcours les activités, moyens et dépenses liés à ce champ. Il veut étudier une gestion pluriannuelle par projet sur certains objectifs médicalisés, par segment de l’offre ou par pathologie, transversale aux activités ambulatoires et en établissement.

Sur le volet financement, le HCAAM propose les principes d’un nouveau découpage de l’ONDAM. Certaines dépenses devraient bénéficier d’une quasi-garantie de financement, sans baisses de tarifs ni de dotations, notamment les secteurs de la prévention, de la recherche et le circuit des urgences vitales (dont les urgences hospitalières et les lits de soins critiques). La distinction des enveloppes hospitalière et de ville serait supprimée, au profit d’une sous-enveloppe « activité » ou « prise en charge des parcours de soins », au sein de laquelle la régulation serait assurée par objectif de santé. Il suggère d’identifier d’autres sous-enveloppes pour des objectifs spécifiques, en particulier l’incitation à la qualité, la sécurité et la pertinence, ou encore une dotation régionale gérée par les ARS pour accompagner les innovations organisationnelles, les coopérations, les restructurations.

Si une régionalisation de l’ONDAM ne lui paraît pas souhaitable, le HCAAM souhaite donner plus de marges de manœuvre aux acteurs locaux. Pour lui, le niveau national doit fixer les orientations stratégiques mais ne doit pas intervenir dans la gestion directe des dispositifs de régulation, dont le pilotage relève du niveau régional. Cela suppose de déplacer du niveau national au niveau régional le pilotage de la politique de santé, de lui donner davantage de moyens en renforçant le FIR et de définir selon les sujets la collectivité responsable, à savoir la région ou le département. Il s’agirait d’une véritable évolution de la gouvernance territoriale.

Ce rapport dresse des premières pistes, qui seront ou non poursuivies. Rappelons que par le passé certaines préconisations de rapports HCAAM ont été mises en œuvre, comme l’expérimentation à l’épisode de soins (dit « article 51 ») ou le financement forfaitaire des pathologies chroniques à l’image du forfait Maladie Rénale Chronique. Les administrateurs de la FHP-MCO ne manqueront pas de prendre position lors du séminaire stratégique de septembre.

A télécharger : Rapport HCAAM

Ségolène Benhamou
Présidente de la FHP-MCO

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