Actus Santé du 13h N° 547 du 14/09/20

La Cour des comptes évalue les fraudes à 1 Md€

Les fraudes aux prélèvements sociaux connaissent « une augmentation continue ». La Cour évalue à 287 M€ les préjudices subis et évités au titre de fraudes pour l’Assurance maladie (1,8 fois plus qu’en 2010).

En 2019, les principaux organismes sociaux ont détecté 1 Md€ de préjudices subis et évités dans le cadre de la lutte contre les fraudes. « Ce montant connaît une augmentation continue, quoiqu’inégale entre organismes et dans le temps », souligne le rapport. La branche famille a identifié 324 M€ de préjudices subis au titre de fraudes, soit 3,6 fois plus qu’en 2010 ; l’Assurance maladie 287 M€ de préjudices subis et évités au titre de fraudes et de fautes, soit 1,8 fois plus qu’en 2010 ; la branche vieillesse 160 M€ de préjudices subis et évités au titre de fraudes et de fautes, soit 2,2 fois plus qu’en 2013 ; Pôle emploi 212 M€ de préjudices subis et évités au titre de fraudes, soit 4,6 fois plus qu’en 2010.

Selon le rapport de la Cour des comptes, pour l’Assurance maladie, « ce sont les professionnels et les établissements de santé et médico-sociaux qui concentrent une part prépondérante des montants de préjudices subis et évités, soit près de 80 % du total en 2019, précise la Cour. Ceux-ci concernent des facturations d’actes médicaux et paramédicaux, de séjours en établissement de santé, de prestations et de biens de santé fictifs, ainsi que des surfacturations ». La Cour déplore « un niveau de contrôle très en-deçà des risques de fraude » et appelle à « un changement d’échelle indispensable ».

L’Assurance maladie connaît des pertes élevées « du fait d’erreurs non corrigées affectant les facturations des professionnels et des établissements de santé ». L’estimation de 1 Md€ pour 2019 ne couvre pas les séjours dans les établissements publics et privés non lucratifs, indique le rapport. La Cour précise que « sur le champ partiel qui est le sien, cette estimation est nettement inférieure à la réalité, les contrôles sur des échantillons de facturations qui servent à l’établir ne détectant qu’une partie des irrégularités ». L’assurance maladie contrôle au plus 0,7 % des séjours qui lui sont facturés par les établissements de santé publics ou privés.

Cette enquête réalisée à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, couvre les branches du régime général de Sécurité sociale et, sur plusieurs points déterminants d’appréciation, Pôle emploi et les retraites complémentaires des salariés Agirc- Arrco (soit 21,5 % du PIB).

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