Pour une meilleure gestion des MIGAC et du FIR

Dans son dernier rapport « Sécurité sociale 2020 », la Cour des comptes consacre un chapitre sur les financements par dotation aux établissements de santé. Après une analyse des mécanismes d’attribution des enveloppes MIGAC et FIR, les sages constatent que leur gestion s’est peu à peu complexifiée au point de devenir illisible pour la majorité des acteurs du système de santé. Ils en appellent à une nécessaire simplification et émettent des recommandations qui viennent conforter la parole de notre syndicat.

En termes d’ordre de grandeur, le sujet a son importance, puisque les dotations MIGAC et FIR attribuées aux établissements de santé représentent près de 12 % de l’ONDAM hospitalier. En termes d’évolution, le sujet est d’autant plus sensible que la réforme en cours de la T2A pourrait conduire à renforcer la part de ce type de financement.

Tout d’abord, le rapport souligne que la justification des financements accordés dans le cadre des MIGAC est insuffisante. Sur les 78 MIG hors MERRI recensées, seule une trentaine sont décrites par un modèle qui permet de définir des critères de répartition des financements entre établissements. Les autres sont calculées le plus souvent sur des bases historiques. Et il peut exister des écarts entre la dotation cible et les crédits octroyés. Quant au soutien à l’investissement, qui atteindrait 1,5 Md€ en 2018, le suivi par les ARS des investissements effectivement réalisés par les hôpitaux est jugé très insuffisant.

Ensuite, le rapport pointe que les dotations sont inégalement réparties d’un point de vue sectoriel et territorial. Sur les 9,7 milliards d’euros attribués aux établissements de santé – soit 100 % des MIGAC et 70 % du FIR – les hôpitaux publics en perçoivent 8,7 milliards. Ces dotations deviendraient-elles des rentes ? Notons en particulier les 700 M€ utilisés pour soutenir les établissements en difficulté, et la Cour des comptes de conclure que les enveloppes MIGAC et FIR sont fortement mises à contribution pour atténuer les impacts financiers de la T2A sur certains établissements en déséquilibre structurel.

Les sages préconisent donc de renforcer le contrôle de l’utilisation de ces dotations, afin notamment de s’assurer de la bonne affectation des crédits MIGAC destinés aux activités de soins. Comme notre syndicat depuis des années, ils demandent de rendre public la répartition des dotations MIGAC et FIR par établissement, une information quasi impossible à obtenir aujourd’hui tant au niveau national que régional. Est-il normal qu’à l’exception des MERRI, seules les ARS connaissent les allocations individuelles des hôpitaux ? La transparence permettrait de faire évoluer les organisations en conduisant, par des comparaisons, à s’interroger sur la pertinence de leur financement. Elle assurerait en parallèle la visibilité des subventions accordées pour les équipes médicales et soignantes concernées.

L’opacité qui règne sur ces plus de 9 milliards d’euros annuels doit être levée et une culture de l’évaluation doit imprégner toutes les strates du pilotage. Les recommandations de la Cour des comptes relèvent d’une bonne gestion des deniers publics. Espérons qu’elles seront suivies d’effet pour permettre d’améliorer l’efficience de notre système de santé.

Ségolène Benhamou
Présidente de la FHP-MCO