Femmes et hommes : inégaux aussi en santé


Influant sur la santé, les différences biologiques existant entre hommes et femmes ont été longtemps sous-estimées, pour ne pas dire purement ignorées. Identifiées dans les années 1990, elles font depuis lors l’objet de recherches régulières, visant à réadapter certains schémas diagnostiques ou thérapeutiques insuffisamment pertinents chez les femmes. Mais ces différences biologiques ne sont pas seules en cause dans ce défaut de prise en charge : les stéréotypes sociaux solidement ancrés, tant chez les patients que chez les médecins ou les chercheurs, freinent encore ces réajustements.

Les représentations sociales ont la vie dure

Les études sociologiques l’ont clairement démontré : les a priori associés à la féminité (tels que la fragilité, la sensibilité…) ou à l’inverse à la masculinité (la virilité, la résistance à la douleur, aux émotions…) ont un tel poids dans nos sociétés qu’ils modifient la manifestation des symptômes, le recours aux soins, mais aussi la façon dont les professionnels de santé recherchent et soignent certaines maladies. Le plus connu des exemples est sans doute celui de l’infarctus du myocarde, représenté dans l’imaginaire collectif par un homme d’âge moyen, stressé par le travail. Une femme se plaignant de douleurs dans la poitrine recevra souvent des anxiolytiques quand un homme sera envoyé chez un cardiologue. Le risque de retard au diagnostic et à la prise en charge est donc fréquent chez les femmes, d’autant que les signes cliniques peuvent être assez nettement différents et sont plutôt mal connus. A l’inverse, l’ostéoporose, considérée comme une maladie de femme ménopausée, sera peu diagnostiquée chez les hommes, pour lesquels une fracture du col du fémur sur trois est pourtant bien due à l’ostéoporose.

Un risque cardiovasculaire élevé et méconnu chez les femmes

Les facteurs de risque cardiovasculaire classiques – diabète, surpoids, inactivité physique, HTA… – sont plus fréquents chez les femmes, ainsi que d’autres, moins connus (maladies autoimmunes ou dépression) auxquels on peut ajouter le diabète gestationnel, l’HTA pendant la grossesse ou encore un accouchement prématuré.

Le risque lié au tabagisme est quant à lui supérieur de 25 % chez les femmes, ce qui pourrait être en rapport avec l’action antioestrogénique du tabac, la plus faible surface corporelle des femmes (qui entraînerait une toxicité plus importante du tabac), les différences de métabolisation des substances toxiques ou encore une double exposition des femmes au tabagisme passif. Or les facteurs de risque interagissent entre eux et quand on les additionne, le risque cardiovasculaire est en fait multiplié : par 13 pour trois facteurs de risque, par 42 pour quatre…

C’est ainsi que la majorité des décès liés à l’infarctus concernent aujourd’hui des femmes, contrairement aux idées reçues. La mortalité après un infarctus du myocarde est deux fois plus importante chez les femmes que chez les hommes et cet écart persiste après une intervention d’angioplastie. Il n’y a donc pas seulement une différence de prise en charge mais bien une différence de pronostic, ce qui démontre la vulnérabilité des femmes sur le plan cardiovasculaire.

Des études pour le moins incomplètes

La prise de conscience de ces différences est encore bien récente : la nécessité de les intégrer en médecine et en recherche a vu le jour aux Etats-Unis dans les années 1990. En Europe, cette idée a d’abord été reprise en Allemagne et en Europe du Nord, puis, plus récemment, la Commission Européenne a intégré l’égalité de genre comme critère d’excellence scientifique.

Auparavant, les études étaient majoritairement menées chez des sujets masculins. Les femmes étaient alors exclues en raison de potentiels risques d’exposition pour leurs grossesses futures, mais aussi des fluctuations hormonales du cycle menstruel qui, pensait-on, allaient perturber les résultats. Le postulat était alors que ce qui était vrai pour un homme devait l’être pour une femme. Une étude pilote financée dans les années 1980 par le gouvernement américain sur la relation entre obésité et cancer du sein et de l’utérus avait même été menée exclusivement avec des hommes ! La même logique se retrouve dans l’expérimentation animale où les animaux testés sont cinq fois plus souvent des mâles que des femelles. Ce manque de différenciation n’est bien sûr pas sans retentissement sur les résultats des connaissances : de nombreuses pathologies ont été décrites à partir de présentations cliniques exclusivement masculines.

Qu’en est-il en pharmacologie ?

Les recherches et la prise de conscience avancent, mais les conséquences sont là. Par des analyses bibliographiques, des chercheurs ont mis en lumière l’importance de la pharmacocinétique des molécules, différente chez les hommes et les femmes, dans la survenue des effets secondaires, eux-mêmes différents selon le sexe. Or, les femmes ayant été exclues de la plupart des essais cliniques concernant les médicaments actuellement sur le marché, la pharmacocinétique de ces médicaments chez elles n’est tout simplement pas disponible. Les dosages seraient ainsi trop élevés pour certaines molécules. Sur 86 médicaments pour lesquels des biais ont été identifiés, 76 se retrouvent à des concentrations sanguines plus élevées chez les femmes avec une durée d’élimination du médicament plus longue. Ces différences sont fortement associées à la survenue d’effets indésirables, deux fois plus fréquents que pour les hommes. Dans 90 % des cas, les effets secondaires sont aussi plus graves chez les femmes : nausées, maux de tête, symptômes de dépression, déficits cognitifs, convulsions, hallucinations ou encore anomalies cardiaques.

Des questions se posent ainsi sur l’adaptation des traitements et des posologies. L’immense majorité des médicaments prescrits aujourd’hui le sont strictement au même dosage chez les hommes et chez les femmes. Peut-on être sûr qu’ils confèrent toujours le meilleur bénéfice-risque aux femmes ? 

Sources