La boucle fermée ou « pancréas artificiel »

Véritable médicament « miracle » lors de sa découverte au début des années 1920, l’insuline a depuis sauvé la vie à des générations de personnes diabétiques. Aujourd’hui encore, elle est indispensable pour celles et ceux qui sont atteints de diabète de type 1 et s’avère être un traitement essentiel pour beaucoup de patients souffrant de diabète de type 2. Mais si les traitements sont de plus en plus simples, ils n’en restent pas moins très lourds, avec des besoins d’insuline constants et des surveillances drastiques pour arriver à un équilibre glycémique satisfaisant. Aujourd’hui, la meilleure approche de ce que pourrait être un pancréas artificiel est la « boucle fermée ».

Non pas LE mais LES diabètes

En France, la prévalence globale du diabète est estimée à environ 5% de la population en 2016. Mais il n’y a pas un mais deux types fréquents de diabète, très différents dans leurs origines (on exclut ici le diabète gestationnel et quelques types rares ou secondaires).

Le diabète de type 2 correspond à 90% des cas. Résultant d’une prédisposition génétique aggravée par de mauvaises habitudes alimentaires, il se développe silencieusement (souvent avec l’âge, mais on en rencontre de plus en plus fréquemment chez des sujets jeunes, voire très jeunes). La baisse de sensibilité à l’insuline va entraîner une sécrétion accrue et un épuisement progressif des cellules sécrétant l’insuline. Le traitement repose dans un premier temps sur la diététique, puis sur des médicaments oraux. Les injections d’insuline peuvent ensuite s’avérer nécessaires.

Le diabète de type 1 (seul concerné pour l’instant par cette nouvelle technologie de la boucle fermée), représente quant à lui environ 10 % des cas de diabète. Considéré à tort comme le « diabète de l’enfant », il peut survenir à tout âge. C’est une maladie complètement différente, d’origine auto-immune, avec présence d’autoanticorps dirigés contre les cellules pancréatiques productrices d’insuline. Les symptômes apparaissent lorsque la plupart de celles-ci ont été irrémédiablement détruites. Les injections sous-cutanées d’insuline sont alors indispensables, plusieurs fois par jour, pour compenser le défaut de production par l’organisme.

Un équilibre bien difficile à établir et à conserver

Le succès d’un traitement par insuline repose sur un subtil équilibre entre la quantité d’insuline injectée et tout un tas de facteurs journaliers qui viennent modifier les besoins de l’organisme en glucose et donc en insuline : les apports alimentaires en glucides, l’activité physique, l’état de santé… Conserver la glycémie dans la bonne « fourchette » est un challenge de chaque instant qui nécessite en particulier d’apprendre à modifier les doses d’insuline, à vérifier plusieurs fois par jour sa glycémie en se piquant le bout du doigt et à savoir reconnaître et gérer les situations à risque. A défaut, les difficultés peuvent apparaître à court terme (coma hyperglycémique ou hypoglycémique) ou à long terme (lésions vasculaires augmentant le risque d’athérosclérose, d’infarctus du myocarde, d’AVC, d’artérite des membres inférieurs, endommageant les reins, les nerfs des membres inférieurs ou encore la rétine).

Ces dernières décennies, de nombreuses avancées ont permis de faciliter cette gestion pour les patients (pompe à insuline réduisant la nécessité de piqûres journalières, dispositifs de suivi de la glycémie en continu…). Les données épidémiologiques actuelles indiquent pourtant que 21 % seulement des adultes atteints de diabète de type 1 parviennent à l’objectif fixé, c’est-à-dire une HbA1c inférieure à 7 % : le glucose se fixant sur l’hémoglobine, le pourcentage d’hémoglobine dite « glyquée » (HbA1c), reflète le taux de sucre moyen dans le sang des 3 derniers mois. Des progrès sont donc encore nécessaires pour parvenir à traiter les très nombreux patients qui n’atteignent pas cet objectif.

La boucle fermée

Ce concept est né il y a plus de 40 ans, mais n’a véritablement commencé à prendre forme qu’avec l’apparition des capteurs de glucose portés en permanence par les patients, dans les années 2000.

La boucle fermée repose sur un algorithme de contrôle de la glycémie. Celui-ci est intégré, soit dans un smartphone, soit directement dans la pompe à insuline du patient. C’est un moyen technologique capable de cibler avec efficacité et en sécurité le contrôle glycémique recommandé, tout en réduisant la charge décisionnelle qui repose sur le patient. Le principe en est simple (intellectuellement, pas en pratique…) : à l’aide des valeurs recueillies par le capteur de glucose porté en permanence par le patient et de son profil diabétique, l’algorithme prédit les taux de glucose 30 minutes plus tard et ajuste automatiquement l’administration d’insuline grâce à la pompe à insuline que le patient porte également en permanence. En cas de prédiction d’une hypoglycémie, l’algorithme diminue, voire suspend automatiquement l’administration de l’insuline. En cas de prédiction d’une élévation de la glycémie, il peut augmenter l’administration de l’insuline basale et si nécessaire délivre des bolus (injections supplémentaires d’insuline à action rapide) de correction automatique. Comme un vrai pancréas, en somme.

Attention cependant, l’automatisation est encore imparfaite, ce qui leur vaut la dénomination d’« hybrides ». Ils nécessitent l’intervention du patient dans différentes situations, telles que la détermination de la dose d’insuline nécessaire au moment des repas (par estimation/comptage des glucides ou autre technique), l’annonce d’une activité physique, ou encore la nécessité ponctuelle de glycémies capillaires de calibration.

Pour qui ?

Un dispositif médical de ce type est remboursable par l’Assurance Maladie depuis fin septembre 2021. Pour autant, la prise en charge est actuellement strictement limitée aux patients diabétiques de type 1 adultes, toujours mal équilibrés (HbA1c ≥ 8 %) en dépit d’un traitement par pompe à insuline pendant plus de 6 mois associant au moins 4 surveillances glycémiques par jour. Par ailleurs, la prescription et la formation à l’utilisation de ce dispositif un peu complexe doivent être conduites par un centre initiateur de pompes. Pour finir, une période d’essai de 1 mois est indispensable pour vérifier la bonne compréhension et l’acceptabilité du système avant d’envisager une utilisation à long terme chez un patient.

La boucle fermée n’est ainsi pas une solution définitive au diabète, mais son apport dans la prévention des redoutables hypoglycémies sévères et l’amélioration du contrôle glycémique en font une avancée incontestable.

Sources

  • https://www.federationdesdiabetiques.org/information/recherche-innovations-diabete/decouverte-insuline
  • https://www.inserm.fr/dossier/diabete-type-2/
  • https://www.sfdiabete.org/sites/www.sfdiabete.org/files/files/ressources/mmm_bouclefermee_sept2020.pdf
  • https://www.vidal.fr/actualites/27892-diabete-de-type-1-le-systeme-diabeloop-desormais-inscrit-sur-la-lppr.html