L’adoption de l’article 44 du PLFSS permettrait l’extrapolation des indus par rapport à l’activité dans le cadre du contrôle de la tarification des acteurs de santé. Incohérent et injuste ! En réaction, la FHP-MCO au côté de la FHP pose un principe : sans preuves matérielles, pas de calcul d’indus possible.
Aujourd’hui, l’Assurance maladie ne peut réclamer que la part du préjudice subi en cas d’erreur de facturation ou de fraude, qui correspond exactement aux factures contrôlées. Et cela conformément au droit français qui précise que pour être exigible, une créance doit être certaine !
Demain, les caisses de l’Assurance maladie escomptent réclamer le remboursement des sommes prétendues indûment perçues en extrapolant les résultats de contrôles par échantillon de factures, et donc sanctionner une situation dont la réalité n’a pas été constatée. Et même si une procédure contradictoire est prévue, elle ne répond en rien au principe de base contesté. Le gouvernement motive ce dispositif par le défaut de moyens des organismes de sécurité sociale pour contrôler l’ensemble de l’activité en cause et transfère ainsi sa responsabilité. Il appartient à l’État et à l’Assurance maladie d’organiser les contrôles et de veiller aux moyens nécessaires !
De plus, cet article va à l’encontre de plusieurs principes de notre droit. Comment le professionnel ou l’établissement contrôlé pourra-t-il contester une telle méthode ? Cela revient à renverser la charge de la preuve en imposant à l’administré d’apporter les preuves du respect des règles de facturation dossier par dossier sur l’ensemble de son activité. Ensuite, la disposition va à l’encontre du droit à l’erreur institué par la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 qui permet aux administrés de bonne foi de ne pas être sanctionnés la première fois qu’ils commettent une erreur.
Le dispositif actuel permet d’ores et déjà d’apporter des modulations en fonction de la situation grâce au dispositif de sanctions actuel. Pour assurer une égalité de traitement des établissements sur le territoire et standardiser les pratiques, des critères de modulation sont définis pour fixer le montant des sanctions par les DGARS. Avant d’imaginer un nouveau dispositif, il faut veiller à utiliser les outils en place en faisant en sorte que chacun prenne ses responsabilités. Rappelons que, concernant les sanctions attachées aux indus, le pouvoir d’appréciation incombe au DGARS, en opportunité et en montant. Il peut ne pas suivre l’avis de la Commission, et dans ce cas, il doit motiver sa décision. La gravité des faits peut être notamment appréciée en fonction de l’importance du taux d’anomalies, de l’absence de réalisation de la prestation et du caractère réitéré du manquement.
Nous avons toujours porté la nécessité des contrôles qui sont garants d’une équité de traitement et de financement des établissements de santé. Cependant, personne ne peut faire fi de principes de base : un indu est un montant constaté qui s’appuie sur des faits constatés et objectivités et en aucun cas extrapolés.