Modification de l’organisation du service du contrôle médical
Evolution pour le 1er octobre 2025
Un décret publié au Journal officiel du 1er juillet 2025 est venu modifier l’organisation du service du contrôle médical de l’assurance maladie du régime général.
I. Pour mémoire : distinguer « contrôle médical » et « contrôle T2A »
Le contrôle médical est à différencier du contrôle T2A qui est, lui, un contrôle de régularité et de sincérité de la facturation, au titre de l’article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale (CSS) et non pas un contrôle de la pertinence des soins. Le contrôle T2A est un contrôle de la bonne application des règles de facturation et de codage fixées par les dispositions des articles L. 162-22-3 et L. 162-23-1 du code de la sécurité sociale.
Le contrôle médical porte quant à lui sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité. Il constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
Conformément au III de l’article L. 315-1 du CSS, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé.
Un exemple récent est celui du contrôle des demandes d’accord préalable dans le cadre des actes d’implants mammaires (cf. dépêche expert n°843 du 6 décembre 2024).
II. Suppression des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical
Auparavant, dans chaque région, le contrôle médical était placé sous la direction d’un médecin conseil régional, assisté d’un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils. Chaque échelon local du contrôle médical, dont la circonscription était définie par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, était dirigé par un médecin-conseil chef de service.
Désormais, dans chaque caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), le contrôle médical est confié à des médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils placés sous la responsabilité d’un médecin-conseil directeur médical.
Les échelons locaux et régionaux du service médical sont donc transférés aux CPAM.
III. Possibilité de réaliser les examens du contrôle médical à distance
Dorénavant, les contrôles réalisés auprès des professionnels de santé et des établissements de santé par le service du contrôle médical peuvent être effectués à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication, dans le respect des règles de sécurité et de confidentialité des données de santé prévues aux articles L. 1470-1 à L. 1470-6 du code de la santé publique.
IV. Entrée en vigueur
Ces évolutions entreront en vigueur le 1er octobre 2025.
Dans cette attente, les activités et les personnels des échelons locaux et régionaux du service du contrôle médical du régime général restent régis, jusqu’à leur transfert aux CPAM et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2025, par les dispositions antérieurement applicables.
Le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr), médecin conseil, et Thomas GRAFFIN (thomas.graffin.mco@fhp.fr), délégué aux affaires juridiques et fiscales, sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
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