Objectifs et Orientations de la chirurgie ambulatoire en 2020

ublication d’une instruction relative aux mesures en faveur du développement de la chirurgie ambulatoire.
Cinq points sont à retenir !

La DGOS et le Secrétariat Général des Ministères Chargés des Affaires Sociales publient une instruction visant à fixer les objectifs de taux de chirurgie ambulatoire à horizon 2020.

L’objectif est d’atteindre un taux global national de Chirurgie Ambulatoire de 66.2% (nouveau périmètre) à horizon 2020.

Cinq points sont à retenir.

1°) Une nouvelle définition du périmètre de la chirurgie ambulatoire.

Dès 2015, le périmètre du taux global de Chirurgie Ambulatoire évolue pour refléter davantage l’activité réalisée au bloc opératoire par les chirurgiens et se rapprocher le plus possible des comparaisons internationales. Ce changement de périmètre a une incidence sur le taux global de Chirurgie Ambulatoire. Ainsi, l’objectif national, fixé sur l’ancien périmètre, d’atteindre un taux de Chirurgie Ambulatoire de 50% en 2016 correspond désormais, sur le nouveau périmètre, à un taux de CA de 54.7% en 2016.

Ce changement de périmètre a fait l’objet d’une consultation du Conseil d’Administration FHP-MCO lors de sa séance du 27 novembre 2013 par une présentation effectuée alors par des représentants de l’ANAP. Le Conseil d’Administration FHP-MCO s’était alors prononcé favorablement à cet élargissement.

2°) Une détermination du potentiel s’appuyant sur les travaux IGAS/IGF visant à mieux cibler les potentiels de transférabilité.

Le potentiel de chirurgie ambulatoire se fonde sur une méthodologie unique de détermination des potentiels de substitution des séjours d’Hospitalisation Complète vers la Chirurgie Ambulatoire à partir de taux de transférabilité variables en fonction des durées moyennes de séjours (DMS) et des niveaux de sévérité des séjours. Cette approche permet d’envisager des potentiels de développement par Etablissements de Santé et par région (correspondant à la synthèse de l’ensemble des potentiels des établissements de santé d’une même région).

Cette méthode évite ainsi une approche uniforme des objectifs sans prise en compte du case-mix et d’une situation initiale de chaque établissement.

L’enjeu est de parvenir, sur la base d’objectifs personnalisés par Etablissement de Santé, à améliorer l’efficience des organisations pour développer la Chirurgie Ambulatoire en substitution de l’Hospitalisation Complète.

3°) Un déploiement confié aux ARS

Le rythme de progression, envisagé en 2 temps, tient compte des avis des sociétés savantes qui ont déterminé, avec la DGOS, des fourchettes de développement dans chacune de leur spécialité à l’horizon de 2016.

Ainsi, le rythme de progression de la Chirurgie Ambulatoire est le suivant :

  • les années 2015 et 2016 correspondent à une phase de transition et d’adaptation des organisations, soit environ + 2.2 points de progression par an au niveau national. L’objectif national d’un taux de CA de 50% à horizon 2016, sur l’ancien périmètre (soit 54.7% sur le nouveau périmètre) est conservé et constitue un point d’étape ;
  • les années 2017 à 2020 correspondent à une phase de progression plus soutenue, soit environ +2.9 points de progression par an au niveau national
Il est rappelé que le développement de la Chirurgie Ambulatoire doit s’appuyer sur une masse critique d’activité. Il ne doit être en aucun cas le palliatif à une activité de chirurgie défaillante et qui fait l’objet d’une restructuration. A titre indicatif, un outil de cartographie des Etablissements de Santé est mis à disposition des ARS visant à mieux cibler les actions à envisager.

Les ARS disposent des taux de Chirurgie Ambulatoire cibles annualisés par Etablissement de Santé calculés selon la méthodologie unique de détermination des potentiels de substitution, à partir du case mix de l’établissement constaté en 2013. Ces taux sont communiqués à titre indicatif pour servir de base aux dialogues CPOM ARS/ES, ces taux sont, en outre, à croiser avec les autorisations à l’activité de chirurgie. Pour la fixation des cibles annualisées, il est précisé qu’il conviendra de prendre en compte d’une part, les spécificités de l’établissement ainsi que son environnement externe et d’autre part, les caractéristiques de l’activité de chirurgie (domaine, volume, progression observée en Chirurgie Ambulatoire) et le degré de maturité des organisations (blocs, UCA).). Ce niveau de maturité organisationnelle peut être évalué via l’outil de diagnostic ANAP/HAS « Interdiag chir ambu » et l’indicateur de performance chirurgie ambulatoire ANAP/ATIH (volume, indice d’organisation, case-mix, innovation).

4°) Des financements complémentaires possibles via le FMESPP dédiés à l’Innovation

Les ARS sont invitées à soutenir et accompagner les projets d’équipes qui souhaitent développer des pratiques innovantes (médicales ou organisationnelles) et/ou toute opération concourant à la modernisation des Etablissements de Santé via le lancement d’appels à projets :

  • soit, initiés et financés en région ;
  • soit, à partir de crédits alloués via le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP15) selon des objectifs et une procédure décrits en annexe n°6 de l’instruction ;
Ainsi, un financement national FMESPP global de 12,9 millions d’euros est prévu. Ces crédits seront délégués aux ARS en fin d’année 2015, via la circulaire FMESPP ad hoc, selon une clé de répartition prenant en compte le nombre de séjours de chirurgie réalisés en 2014 dans les régions.

NOUS VOUS INVITONS A VOUS RAPPROCHER SANS DELAIS DE VOS ARS
SUR CETTE QUESTION DES APPELS A PROJETS REGIONAUX.

Il convient de noter que ce financement, ponctuel et exceptionnel, ne sera pas reconduit.

Les ARS communiqueront à la DGOS (DGOS-R3@sante.gouv.fr) après sélection des projets, les éléments suivants

  • Noms et coordonnées des établissements de santé sélectionnés ;
  • Présentation brève des projets retenus, de leurs objectifs et de leurs enjeux (maximum une page) ;
  • Montant alloué à chaque établissement de santé pour son projet.
5°) Mais une injonction contradictoire à ces objectifs dénoncée par la FHP-MCO : des économies confirmées en 2016 et 2017 de 160 millions chaque année, soit un total de 400 millions sur 3 ans (2015 compris).

Le plan national de développement de la Chirurgie Ambulatoire participe ainsi à l’objectif d’économies du plan triennal 2015-2017 en contribuant à la réduction des capacités d’Hospitalisation Complète en chirurgie couplée, le cas échéant, aux actions générales de meilleure organisation des séjours et des plateaux techniques.

Il s’appuie en particulier sur l’arrêt des incitations tarifaires pour les racines en tarif unique dès que le taux de Chirurgie Ambulatoire de la racine atteint au niveau national 80%, objectif de maturité proposé par les inspections générales.

Par ailleurs, cette instruction rappelle les cinq outils mis à disposition et un principe fort.

  • La procédure de MSAP, initiée par la CNAMTS en 2008, va se poursuivre avec un élargissement du nombre de gestes concernés (de 43 gestes en 2013-14 à 55 gestes en 2015) pour cibler environ 200 Etablissements de Santé sur la base du décret en cours d’examen au Conseil d’Etat qui sera publié mi-novembre.
  • La CNAMTS poursuit également en lien avec l’ARS son action d’accompagnement des Etablissement de Santé (MMH MCO) avec mise à disposition du taux de chirurgie ambulatoire des 55 gestes marqueurs (taux de l’établissement, régionaux et nationaux).
  • L’outil documentaire en ligne « Itinéraire chir ambu » recommandé dans le rapport IGAS/IGF, permettant une meilleure appropriation des recommandations organisationnelles ANAP/HAS et les éléments du benchmark des bonnes pratiques cliniques ;
  • L’outil prospectif d’évaluation économique relatif à l’ambulatoire développé par l’ANAP, accessible sur son site (OPEERA) qui permet notamment à un ES de mesurer l’impact économique et capacitaire du transfert d’activité de chirurgie conventionnelle vers l’ambulatoire, utilisable par les ARS et les Etablissements de Santé ;
  • Le logiciel de microcosting de la HAS12 qui permet aux ES de calculer le coût réel de réalisation d’un geste chirurgical donné en Chirurgie Ambulatoire, de le comparer aux recettes perçues et de simuler la variation du coût dudit geste en fonction du volume des patients ou de nouvelles modalités d’organisation (ex : extension d’horaire de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire).
  • L’HAD est un mode d’hospitalisation complète à part entière. C’est pourquoi, une Chirurgie Ambulatoire suivie d’une HAD n’est pas une prise en charge ambulatoire et est à proscrire.
Michèle BRAMI (michele.brami.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

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