Dr Catherine Bismuth, CNAMTS

Pourquoi un nouveau guide ? Le précédent guide ne répond-il plus aux besoins des établissements ?

L’Assurance maladie mène actuellement avec l’État et les fédérations hospitalières des travaux pour la nouvelle édition du guide du contrôle externe T2A. Ce guide a été conçu comme un outil de communication entre les établissements de santé, l’État, l’Agence régionale de santé et l’Assurance maladie et s’inscrit dans le respect de la Charte des engagements réciproques pour les contrôles contentieux T2A, signée par l’ensemble des acteurs.

Au-delà des actualisations réglementaires ou d’évolutions CNIL, notamment sur la possibilité d’envoi dématérialisé du rapport de contrôle, ce guide rappelle les principes fondamentaux du contrôle externe. Il reprend et précise beaucoup de points déjà actés du précédent guide.

La nouveauté de cette édition est d’intégrer, suite à 3 vagues d’expérimentation de 2014 à 2016, de nouvelles modalités de contrôle sur site qui seront dorénavant proposées aux établissements volontaires. Les établissements adhérents de la FHP-MCO se sont d’ailleurs engagés dans l’étape d’expérimentation dès 2014, et plus de 50 % des établissements ayant participé à ces expérimentations sont des établissements adhérents de la FHP-MCO.

En quoi ce guide améliore-t-il les pratiques des établissements de santé ?

L’enjeu est de simplifier et de fluidifier les rapports entre les établissements et l’Assurance maladie. Un des objectifs forts du contrôle externe T2A MCO est la transparence et le partage d’informations entre équipes DIM et praticiens-conseils, sur les différences de lecture, de compréhension et de codage des pièces du dossier patient en cas de désaccord.

Cette connaissance des éléments sur lesquels portera la discussion au moment de la concertation permet au médecin DIM de préparer son argumentation, en collaboration avec les médecins cliniciens si besoin. La finalité de cette symétrie d’information est donc de faciliter les débats et les phases de concertation en permettant notamment aux médecins DIM de mieux appréhender l’argumentation des praticiens-conseils.

De votre point de vue, quels sont les points d’amélioration prioritaires des établissements de santé privés en ce qui concerne leur application de la T2A ?

Un point important est de continuer à veiller à la qualité de la traçabilité des éléments médicaux dans le dossier médical (CRH, CRO, dossier d’anesthésie, etc.). Pour les séjours dont le codage des actes impacte le GHS, il est nécessaire de veiller à une meilleure communication entre équipe du DIM et les cliniciens, voire la direction de l’établissement lorsque les séjours contrôlés ont fait l’objet de recalcul précédemment (associations d’actes incompatibles, etc.).

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