Dr Thierry Bour Président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF)

La pénurie d’ophtalmologistes, où en est-on ?

Après 15 années d’augmentation continue, le délai d’attente pour consulter un ophtalmologiste stagne. Pourtant, nous sommes aujourd’hui 5 947, versus 5 300 il y a une quinzaine d’années. Mais 45 % des ophtalmologistes ont 60 ans et plus, et 1 000 ont plus de 65 ans. C’est le cumul emploi-retraite, très répandu, et l’arrivée de médecins étrangers, qui ont permis de stabiliser notre démographie. Entre 2009 et 2014, 42 % des nouveaux ophtalmologistes inscrits à l’Ordre étaient des étrangers, essentiellement en provenance de pays d’Europe de l’Est. Hors UE, il s’agit surtout de médecins originaires du Maghreb.
Notre spécialité est l’une des plus demandées par les étudiants en médecine, mais elle souffre d’un numerus clausus insuffisant aux épreuves classantes nationales. 2,7 % des médecins sont des ophtalmologistes, mais notre spécialité ne représente que 1,7 % des postes d’internes. D’abord, l’ophtalmologie étant une spécialité très libérale (85 %), il y a relativement peu de services hospitaliers, donc peu de terrains de stage. Maintenant qu’il est possible d’avoir des internes dans le secteur privé, nous avons 15 terrains de stage en libéral. Nous espérons en avoir 80 dans un an. Ensuite, le besoin en ophtalmologistes a été sous-estimé. Certains réduisent la spécialité à la prescription de lunettes, alors que cela n’occupe que 10-15 % de notre temps. Notre activité (cataractes, glaucomes, etc.) croît avec le vieillissement de la population.

Les mesures que vous avez proposées seront bientôt applicables. Quelles sont-elles ?

Les ophtalmologistes ont une spécificité : ils assurent à la fois les explorations fonctionnelles, le suivi médical, et le traitement chirurgical si besoin.
Il nous fallait donc déléguer certaines tâches. 45 % de nos confrères sont désormais en travail « aidé » (vs 1-2 % en 2000) : ils ont une équipe paramédicale, essentiellement des orthoptistes. Cette profession – dédiée à la rééducation à l’origine – a évolué au fil de 3 décrets depuis 2001. Ils peuvent réaliser la plupart des examens complémentaires et mesures. Nous espérons un taux de 80 % à l’horizon 2025. Ce modèle que nous avons proposé a été plébiscité par un rapport de l’Igas en 2016, et les mesures qui en découlent entrent maintenant en application. Ensuite, nous déléguons en direction des opticiens, avec l’augmentation de la durée de validité des ordonnances pour le renouvellement des lunettes. Elles seront à terme valables 5 ans, pour les personnes entre 16 et 42 ans, et 3 ans pour les personnes plus âgées. Une première mise en place de cette mesure, en 2007, a instauré une durée de validité de 3 ans. Les effets vont commencer à se faire sentir, mais pour les évaluer il faudra aussi tenir compte des contrats responsables mis en place par Marisol Touraine : on ne peut désormais changer ses lunettes que tous les 2 ans, sinon la complémentaire ne rembourse pas.
Enfin, les contrats de coopération pour les soins visuels mis en place par le PLFSS 2016 entrent eux aussi en application. Ils incitent les ophtalmologistes à embaucher des orthoptistes, en libéral, avec des aides allant jusqu’à 39 000 euros en 3 ans.
En contrepartie, ils doivent augmenter le nombre de nouveaux patients (+10 % la 1ère année, + 20 % la 2e, + 25 % la 3e). L’objectif est atteignable, vu qu’un ophtalmologiste aidé par un orthoptiste peut faire 30 à 40 % d’actes en plus. D’autres contrats permettront enfin de prendre en stage des étudiants orthoptistes de 3e année, pour leur apprendre ce travail en coopération.

La télémédecine vous ouvre-telle des portes ?

La prochaine étape, c’est la délégation à distance, dans le temps et l’espace.
Le passage du protocole RNO (Renouvellement d’Optique) dans le système commun a été voté par le Collège des financeurs début janvier. Il prévoit que les patients entre 6 et 50 ans, ne présentant pas de pathologie autre que le port de lunettes, et qui ont été vus par un ophtalmologiste depuis moins de 5 ans, peuvent être examinés par un orthoptiste au cabinet de l’ophtalmologiste. Celui-ci prendra connaissance du dossier dans les 8 jours, et enverra l’ordonnance pour les lunettes. Le même dispositif, mais à distance, va entrer en vigueur : l’orthoptiste pourra consulter dans son propre cabinet, dans une maison de santé, etc. L’acte sera facturé 28 euros au total, soit un peu moins qu’une consultation.
Nous avons aussi créé les protocoles organisationnels, qui incluent des actes règlementairement reconnus pour les orthoptistes. Ils permettent notamment de déléguer le dépistage de la rétinopathie diabétique ou le suivi d’un glaucome peu évolutif. L’ophtalmologiste peut déléguer un examen sur deux, mais lit systématiquement le dossier et peut intervenir à tout moment. Ces protocoles s’adressent aux orthoptistes salariés ou libéraux, et inaugurent l’utilisation de la télémédecine entre un médecin et un paramédical. Ils sont très simples à rédiger, par les ophtalmologistes eux-mêmes, donc cela va se mettre en place rapidement.
Tous ces dispositifs innovants seront peut être transposables à d’autres spécialités…

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