Vous avez été nombreux à nous solliciter sur les problématiques de financement et de facturation des actes RIHN (liste principale et secondaire).

(Pour mémoire : Les modalités de fonctionnement et d’actualisation du RIHN sont détaillées dans l’instruction DGOS/PF4/2015/258 du 31 juillet 2015 http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2015/08/cir_39897.pdf relative aux modalités d’identification, de recueil des actes de biologie médicale et d’anatomocytopathologie hors nomenclature éligibles au financement au titre de la MERRI G03.)

La FHP-MCO et l’AFC-UNHPC ont porté cette problématique depuis de nombreux mois en alertant la tutelle sur la situation difficile sur les conditions de financements de ces actes. Nous vous avions effectué un point le 6 décembre dernier par dépêche.

Ce sujet a été largement débattu lors du Séminaire du Conseil d’Administration FHP-MCO de septembre 2017 et les membres du Conseil d’Administration ont insisté sur le fait que l’important est de disposer de règles de financement claires et équitables entre acteurs hospitaliers. Il constitué un des 15 points portés par la FHP-MCO dans le cadre de la campagne tarifaire 2018.

Nous attendions une instruction afin de clarifier les règles de financement des examens de biologie médicale et des actes d’anatomie et cytologie pathologique hors nomenclatures éligibles au financement au titre de la mission d’intérêt général G03.

Cette instruction vient d’être publiée. Nous vous invitons à en prendre connaissance.

Un Principe retenu

Cette instruction clarifie les circuits de financement et de facturation mais elle ne règle pas l’ensemble des problématiques, et, en particulier, la question de la dimension de l’enveloppe. Cette instruction le rappelle en précisant que « Cette dotation est une enveloppe de crédits limitative. La répartition de cette dotation entre les établissements de santé participant à cette mission d’intérêt général est calculée à l’aide des données d’activité remontées par les établissements » …/… Dans ce nouveau schéma, l’intégralité du reste à charge, le cas échéant, repose sur l’établissement de santé prescripteur.

Ce point est clairement inacceptable pour les établissements de santé. Il convient donc de poursuivre les travaux sur ce dossier dans des délais les plus courts possibles.

Cependant, et dans l’attente de régler la question du dimensionnement de l’enveloppe limitative, cette instruction rappelle aussi un point important : « Conformément aux dispositions de l’article R. 162-17 du code de la sécurité sociale (CSS), en cas de transmission d’échantillons biologiques entre deux laboratoires, le laboratoire effecteur transmet au laboratoire prescripteur le tarif de chacun des examens effectués.
Ces tarifs sont fixés sur la base des valorisations indicatives des listes publiées sur le site du ministère chargé de la santé, en tenant compte des phases de l’analyse réalisées dans le laboratoire effecteur (pré-analytique, analytique et/ou post-analytique). »

Les conditions du financement définies

La participation à la mission d’intérêt général d’enseignement, de recherche, de rôle de référence et d’innovation G03 est financée sous certaines conditions.

Dans les cas où l’acte est prescrit et réalisé dans le même établissement de santé, il est éligible à un financement par cette dotation. Dans les cas où l’acte est prescrit et réalisé dans des établissements de santé distincts, il peut également être financé par cette dotation.

Dans chacun des deux cas précédents, l’acte peut être financé si le patient est en consultation externe, en prestation hospitalière sans hospitalisation ou en prestation hospitalière avec hospitalisation.

Dans le cas où l’acte est prescrit et réalisé dans des établissements de santé distincts, si les actes hors nomenclatures prescrits sont éligibles au financement par la dotation au titre de la mission G03, l’établissement prescripteur peut demander un financement. Cette demande de financement est effectuée à l’aide du logiciel dédié de remontée de l’activité. L’établissement qui a réalisé tout ou partie d’une ou plusieurs phases de l’acte pour l’établissement prescripteur – dit établissement effecteur – peut adresser une facture à l’établissement prescripteur pour couvrir les coûts de réalisation de la ou des phase(s) de l’acte effectuées dans son établissement, sur la base des valorisations indicatives figurant sur les listes publiées sur le site du ministère chargé de la santé.

Cette facture devra contenir le détail par code-acte des actes réalisés, conformément aux listes publiées sur la page dédiée du site du ministère chargé de la santé (RIHN et LC). Si la facture ne contient pas ce détail, l’établissement prescripteur n’est pas tenu de la payer.

Un acte HN prescrit et/ou réalisé par un établissement est financé au plus une seule fois. Ainsi, lorsqu’un acte HN est éligible à un financement au titre de la mission G03, cet acte ne peut faire ni l’objet d’un autre financement (tarif, nomenclature, forfait, MIGAC, MERRI,…) ni être facturé par ce même établissement à un autre en vue de percevoir un financement additionnel, ni faire l’objet d’une refacturation au patient.

Les principes de délégation du financement La dotation au titre de la mission G03 « Actes hors nomenclatures » est déléguée dans le cadre des circulaires ministérielles relatives aux campagnes tarifaires et budgétaires des établissements de santé. Elle est généralement déléguée dans son intégralité dans le cadre de la première circulaire de l’année civile mais peut être également déléguée dans le cadre des deuxième et/ou troisième circulaires. Cette dotation est une enveloppe de crédits limitative. La répartition de cette dotation entre les établissements de santé participant à cette mission d’intérêt général est calculée à l’aide des données d’activité remontées par les établissements.

Le dispositif transitoire

La délégation en 2018 au titre de l’activité 2017

La délégation de la dotation 2018 au titre de l’activité assurée en 2017 sera établie à l’aide des données d’activité remontées via le logiciel FICHSUP en début d’année 2018, après les contrôles de cohérence.

Les calculs de répartition de cette dotation prendront en compte les données du tableau G51 de FICHSUP avec, pour la partie de la dotation déléguée à l’activité, une délégation aux établissements de santé effecteurs.

La délégation en 2019 au titre de l’activité 2018 et les délégations à partir de 2020

La délégation de la dotation 2019 au titre de l’activité assurée en 2018 sera établie à l’aide des données d’activité remontées via le nouveau logiciel dédié, après les contrôles de cohérence ?

Les calculs de répartition de cette dotation prendront en compte l’ensemble des données remontées à l’aide de ce nouveau logiciel afin d’appliquer effectivement la règle du prescripteur – délégation de la dotation au prescripteur et facturation par l’effecteur.

Les délégations à partir de 2020 suivront le même schéma que la dotation 2019. Dans ce nouveau schéma, l’intégralité du reste à charge, le cas échéant, repose sur l’établissement de santé prescripteur.

En synthèse 

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.