Pr Corinne Vons Chirurgien digestif, Présidente de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA)

Les 8e Journées Nationales de Chirurgie Ambulatoire (JAB) se tiennent cette semaine, mercredi 30 et jeudi 31 janvier. L’occasion de faire passer un message aux directeurs d’établissements ?

L’objectif de 70 % de chirurgie ambulatoire en 2022 est bien sûr atteignable (2017 : 55,9 %) Elle progresse partout, avec des taux supérieurs dans le secteur privé (65 %). Cette évolution dépend surtout de l’implication des acteurs locaux, notamment des directeurs d’établissements. Le passage à l’ambulatoire nécessite une volonté forte, mais c’est aussi un levier de réduction des coûts qui n’est pas suffisamment exploité. La clef, c’est d’investir dans des unités disposant d’une architecture spécifique. Pour diminuer les DMS et les coûts, et anticiper un rattrapage de l’ENC, les établissements doivent commencer par investir. Ensuite, ils devraient évaluer plus précisément cette réduction des coûts dans leur propre établissement, ce qui n’est pas suffisamment fait. L’économiste Frédéric Bizard a réalisé une étude comparée des coûts entre chirurgie traditionnelle et ambulatoire, avant, pendant et après l’intervention. Il a utilisé les données de la CNAM pour une quinzaine d’interventions classiques, dont les ablations de vésicules biliaires. En ambulatoire, les coûts sont diminués de 25 % pour la journée opératoire, et inchangés avant et après : il n’y a pas de glissement des coûts vers la médecine de ville pour ces interventions comme cela est parfois redouté.

L’évolution récente de la législation favorise l’ambulatoire…

Le décret du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite pré-anesthésique autorise que soit court-circuitée sous conditions la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Cela concernera des interventions sous anesthésie locale ou locorégionale – cataractes, chirurgie orthopédique périphérique, etc. – soit 50 % des interventions en ambulatoire. Le passage en SSPI n’avait que peu d’intérêt en l’absence d’anesthésie générale, mais la loi nous y obligeait. Nous demandions cette évolution depuis longtemps, et avons longuement discuté en amont avec la Société française d’anesthésie et de réanimation. Ce fut un long débat : autant certains chirurgiens ont pu freiner sur l’ambulatoire, autant certains médecins anesthésistes-réanimateurs ont pu freiner sur cette évolution.

L’ambulatoire, est-ce l’avènement de nouveaux métiers ?

Les infirmières et aides-soignantes sont très impliquées. Ces dernières deviennent de véritables « accompagnatrices » de patients, c’est un nouveau rôle. Quant aux infirmières, elles gèrent déjà le suivi pré et post-opératoire en appelant les patients, ou en les contactant par sms. Nous prônons d‘ailleurs l’utilisation des sms, car plusieurs expérimentations montrent que les patients y répondent davantage. Même les personnes âgées « maîtrisent » cette technologie désormais.

Une petite révolution est en cours, concernant la sortie des patients. La HAS nous confirmera lors des JAB si elle valide la « procédure de signature sous condition de score » (score de Chung > 9, etc.), qui rendra possible la sortie d’un patient sans signature instantanée du médecin. Sous conditions strictes, c’est l’infirmière qui validera la sortie du patient pour certains d’entre eux. Finies les sorties de bloc et les changements de tenues répétés pour le chirurgien, juste pour poser sa signature. Probablement des chirurgiens seront réticents à cette procédure car ils veulent voir leur patient avant sa sortie, mais cela se mettra en place progressivement… comme la chirurgie ambulatoire. On se rapprochera ainsi de ce qui se pratique en Angleterre, pionnière de l’ambulatoire, qui a 20 ans d’avance sur nous. Là-bas, même la consultation pré-anesthésie est réalisée, sous conditions, par l’infirmière.

Les 8Journées Nationales de Chirurgie Ambulatoire se tiendront les 30 et 31 janvier 2019, au Palais des congrès d’Issy-les-Moulineaux.

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