Dépêche Expert N°468 – Arrêté Forfaits (Prestations) 2019

L’arrêté « Forfaits » (autrement appelé Arrêté « Prestations »)
a été publié ce jour au Journal Officiel.

L’arrêté du 22 février 2019 modifiant l’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile est paru ce jour au journal officiel.

Cet arrêté « Prestations » ou « Forfaits » regroupe au sein d’un même texte, les règles relatives à l’ensemble des forfaits auxquels les établissements de santé peuvent prétendre pour leurs activités MCO et HAD.

Les dispositions décrites dans cet arrêté, qui explicite les modifications apportées à la classification et aux règles de facturation de séjours pour 2019, entrent en application le 1er mars 2019.

Dans le fond, il modifie les arrêtés précédents notamment sur les points suivants :

Prestation inter activités – PIA (chapitre 1, article 4 ter de l’arrêté consolidé – Article 2 de l’arrêté 2019) : 
Les règles de facturations des PIA pour les actes et consultations externes sont précisées. Ces prises en charge pourront faire l’objet d’une facturation directe à l’assurance maladie par l’établissement prestataire ;

Liste des exceptions selon lesquelles à un GHM correspond plusieurs GHS (chapitre 3, article 6 de l’arrêté consolidé – Article 3  de l’arrêté 2019) :
La liste des GHS dédoublés a été actualisée par la suppression des GHS majorés des racines 05K06 « Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde », et 05K10 « Actes diagnostiques par voie vasculaire » concernant la fraction du flux de réserve (FFR).
Les séjours concernés seront classés dans le GHS de base sans modification du tarif associé. Le dispositif médical associé à cette pratique sera dorénavant financé au titre V de la LPP.

Mesure d’incitation au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) (chapitre 3, article 6  bis de l’arrêté consolidé – Article 4  de l’arrêté 2019) :
La durée de séjour intervient dans la valorisation des séjours via les bornes tarifaires (les bornes basses et hautes qui impactent la valorisation des GHS) et via les bornes basses classificatoires (le passage en niveau de sévérité 2, 3 et 4 est fonction de la durée du séjour : 3 jours pour un niveau 2, 4 jours pour un niveau 3, 5 jours pour un niveau 4).

Dans le cadre de la politique tarifaire incitative au développement de l’ambulatoire, une mesure d’incitation au développement de la RAAC est mise en œuvre. Elle consiste pour les séjours identifiés RAAC (codage de la nouvelle variable PMSI), pour une liste de 17 racines de GHM donnée, à ne pas tenir compte des bornes classificatoires pour la détermination du GHS.

La nouvelle variable RAAC peut être codée pour toutes les activités, mais elle n’a un impact en campagne 2019 que pour les séjours des 17 racines de GHM listées dans l’arrêté. Les 17 racines de GHM concernées sont les suivantes :

  • 04C04 Interventions sous thoracoscopie
  • 06C03 Résections rectales
  • 06C04 Interventions majeures sur l’intestin grêle et le colon
  • 06C07 Interventions mineures sur l’intestin grêle et le côlon,
  • 06C16 Interventions sur l’œsophage, l’estomac et le duodénum pour tumeurs malignes, âge supérieur à 17 ans
  • 07C09 Interventions sur le foie, le pancréas et les veines porte ou cave pour tumeurs malignes
  • 08C24 Prothèses de genou
  • 08C25 Prothèses d’épaule
  • 08C27 Autres interventions sur le rachis
  • 08C48 Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents
  • 08C52 Autres interventions majeures sur le rachis
  • 10C13 Interventions digestives autres que les gastroplasties, pour obésité
  • 11C02 Interventions sur les reins et les uretères et chirurgie majeure de la vessie pour une affection tumorale
  • 12C11 Interventions pelviennes majeures chez l’homme pour tumeurs malignes
  • 13C03 Hystérectomies
  • 13C14 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes
  • 13C15 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour affections non malignes
Hospitalisation à Domicile et Entrainement à la dialyse (chapitre 5, article 9 de l’arrêté consolidé – Article 5 de l’arrêté 2019) :
Autorisation du cumul de facturation d’un séjour d’HAD avec un forfait d’entrainement à la dialyse péritonéale automatisée (D20), ou un forfait d’entraînement à la dialyse péritonéale continue ambulatoire (D21) ou un forfait d’entraînement à l’hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (D 24)

Facturation en externe des injections d’Avastin dans le cadre de la DMLA (chapitre 8, articles 16 et 17 de l’arrêté consolidé – Articles 6 et 7  de l’arrêté 2019) :
Autorisation de cumul de facturation d’un forfait SE et d’un forfait APE dans le cas de l’injection de la spécialité pharmaceutique Bevacizumab® dans le cadre de la DMLA.

Liste des actes permettant la facturation d’un forfait Sécurité Environnement SE (Annexe 11): 
Ajout de l’acte HCQE427 « Sialendoscopie diagnostique » à la liste des actes donnant lieu à la rémunération d’un forfait SE1

Liste des actes autorisant la facturation d’un supplément défibrillateur cardiaque (Annexe 17):
Ajout de l’acte DELF086 « Implantation souscutanée d’un défibrillateur cardiaque avec pose d’une sonde souscutanée » à la liste des actes autorisant la facturation du supplément SDC.

Nous vous invitons à prendre connaissance dès à présent des détails de cet arrêté prestation 2019 en consultant la pièce jointe à cette dépêche.

Nous ne manquerons pas de vous tenir informés dès la publication de l’arrêté « Tarifaire » qui fixera les différents tarifs des GHS et suppléments.

Par ailleurs, dans le cadre de la campagne tarifaire 2019 et des modifications apportées dans la production des informations médicales en 2019, nous attirons votre attention sur les documents suivants :

1/ Arrêté PMSI-MCO 
L’arrêté du 26 décembre 2018, paru au journal officiel du 29 décembre 2018, modifie l’arrêté du 23 décembre 2016. Ce nouvel arrêté n’apporte que peu de modifications : il s’agit de l’évolution des annexes (Manuel des GHM, Guide méthodologique PMSI, CIM 10 à usage PMSI, CCAM à usage PMSI).

2/ Notice Technique PMSI
La notice technique n°2-790-2019 « Campagne tarifaire et budgétaire 2019 – Nouveautés PMSI » détaille les nouveautés 2019 du recueil et du traitement de l’information médicalisée des établissements de santé.
Une notice de campagne ultérieure sera dédiée aux nouveautés relatives aux prestations d’hospitalisations et à leur facturation.

L’annexe 1 de cette notice est consacrée au champ MCO et revient sur la mise à jour de l’arrêté PMSI MCO, sur les modifications de codages et de recueil, sur les changements mis en œuvre dans la version v2019 de la classification des GHM, et enfin sur les nouveautés concernant le format des fichiers utilisés en MCO.

Les modifications apportées à la classification des GHM sont limitées :
L’acte EJSF032 « Occlusion de la grande veine saphène au-dessus du tiers moyen de la jambe par radiofréquence, par voie veineuse transcutanée avec guidage échographique et phlébectomie homolatérale, et/ou ligature de veine perforante de la grande veine saphène homolatérale » est intégré à la liste des actes chirurgicaux orientant vers la racine 05K26 « actes thérapeutiques sur les accès vasculaires ou les veines par voie vasculaire »
=> Cette évolution fait suite à une demande portée par la FHP-MCO dans le cadre du document annuel des retours d’expériences élaborés avec l’appui des DIM.

Concernant les modifications de codages et de recueil, nous attirons votre attention notamment sur les points suivants :
  • Création d’une nouvelle variable « conversion HP-HC » : « Lorsqu’un patient, admis en UM d’hospitalisation partielle, est muté dans une UM d’hospitalisation complète ou mixte, la conversion du séjour devra être codée. L’objectif de ce codage est de pouvoir identifier ces séjours. »
  • Création d’une nouvelle variable RAAC : « Cette variable doit être renseignée pour tous les séjours comprenant une intervention intégrée dans un protocole de RAAC »
  • Création d’un nouveau mode d’entrée « N » : « Pour fiabiliser le dénombrement des nouveau-nés dans les maternités, une nouvelle valeur « N » de la variable mode d’entrée est créée. […] Ce code ne doit être utilisé que dans les RUMs des nouveau-nés dont la naissance a eu lieu dans l’établissement. »
Les annexes 2, 3 et 4 sont respectivement consacrées aux nouveautés PMSI du champ HAD, SSR et Psychiatrie.

L’annexe 5 « nouveautés relative aux nomenclatures » détaille les nouveautés liées à la CCAM descriptive pour usage PMSI et les nouveautés de la CIM-10.

L’annexe 6 « évolutions des fichiers PMSI » détaille les évolutions des formats des fichiers.

Les documents décrivant les formats de recueil des données 2019 du PMSI MCO sont disponibles sur le site de l’ATIH

3/ Version provisoire du guide méthodologique MCO 
L’ATIH a mis en ligne ce jour sur son site une deuxième version provisoire du guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en MCO. Il sera applicable à partir du 1er mars 2018. Attention toutefois, car seule la publication de ce document au Bulletin officiel, à venir sous le numéro de fascicule spécial 2018/6 bis, en constituera la version officielle de référence.

Pour faciliter la lecture, et comme pour les années précédentes, les évolutions par rapport à la version de l’année antérieure sont surlignées en jaune, les évolutions par rapport à la version 1 sont surlignées en bleu.

Le Dr Michèle Brami (michele.brami.mco@fhp.fr) et Laure Dubois (laure.dubois.mco@fhp.fr) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

A télécharger : 

Thierry Béchu

Délégué Général de la FHP MCO depuis 2008, Thierry Béchu, impliqué dans le monde de la santé depuis 1991, a assuré les fonctions de directeur d’établissement de santé privés, notamment au sein du Groupe 3H avant de s’impliquer dans la vie syndicale, fort de cette expérience de terrain.

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