Dépêche Expert N°478 – Mise sous accord préalable et chirurgie bariatrique

Deux décisions de l’UNCAM sont venues préciser d’une part les conditions conduisant à un accord préalable favorable du service du contrôle médical de l’Assurance Maladie en vue d’une chirurgie bariatrique et les modalités pratiques de demande d’accord préalable sous forme dématérialisée, d’autre part

La décision de l’UNCAM du 4/01/2019publiée au JO du 14/03/2019, précise les conditions selon lesquelles le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie peut donner un avis favorable immédiat à une demande d’accord préalable de chirurgie bariatrique, ou inversement, à un avis défavorable immédiat.

Conditions cumulatives conduisant à un avis favorable immédiat

L’ensemble des conditions suivantes doivent être réunies :

  • Réalisation d’un des actes pris en charge CCAM suivants : HFMC007, HFMA009, HFCC003.01, HFCA001.01, HFFC018, HFFA011, HFMC006, HFMA010
  • Prise en charge pluridisciplinaire avec avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire favorable
  • Indice de masse corporel ≥ 40 kg/m2 ou 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie
  • 18 ans ≤ âge du patient ≤ 60 ans
  • Primo intervention
  • Traitement de deuxième intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
  • Pas de demande d’accord préalable dans les 6 derniers mois
  • Cas non complexe médicalement ou chirurgicalement
  • Etablissement ou chirurgien n’est pas en analyse d’activité
Conditions conduisant à un avis défavorable immédiat

Au moins une des conditions suivantes doit être présente :

  • Avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire défavorable
  • Indice de masse corporel < 35 kg/m2, si primo-intervention
  • 35 kg/m2 ≤ Indice de masse corporel < 40 kg/m2 sans comorbidité susceptible d’être améliorée avec la chirurgie, si primo-intervention
  • Absence de traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien suivi pendant 6-12 mois
  • Dans le cas d’une demande de court-circuit biliopancréatique (HFFC004, HFFA001, HGCC027 et HGCA009) : s’il s’agit d’une primo-intervention avec Indice de massecorporel < 50 kg/m2.
La décision de l’UNCAM du 20/12/2019publiée au JO du 16/02/2019, relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance Maladie, indique que toutes les demandes d’accord préalable en chirurgie bariatrique doivent être réalisées, exclusivement, sous format dématérialisé via son téléservice.

Les modalités en sont les suivantes :

Le prescripteur établit la demande d’accord préalable de manière dématérialisée via le télé service de l’assurance maladie

Le prescripteur reçoit, à l’issue de cette demande dématérialisée, une notification l’informant immédiatement :

  • soit de l’avis médical rendu automatiquement valant accord ou refus de la prise en charge,
  • soit de la nécessité d’une évaluation par le service du contrôle médical de l’assurance maladie.

Dans les cas où, la décision d’accord préalable nécessite une évaluation par le service du contrôle médical, l’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie dans un délai de 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.

En cas de refus, la décision est notifiée à l’assuré avec la mention des motifs par l’organisme d’assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours qui lui sont applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé.

La décision d’accord préalable du service médical émise de manière dématérialisée peut être consultée par le prescripteur via un téléservice mis en place par la caisse.

Dans les cas où, la décision ne peut être émise de manière dématérialisée, le prescripteur sera informé de la décision du service médical par courrier envoyé dans un délai raisonnable dans les cas où la décision a fait l’objet d’un refus.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) est à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

A télécharger : 

Thierry Béchu

Délégué Général de la FHP MCO depuis 2008, Thierry Béchu, impliqué dans le monde de la santé depuis 1991, a assuré les fonctions de directeur d’établissement de santé privés, notamment au sein du Groupe 3H avant de s’impliquer dans la vie syndicale, fort de cette expérience de terrain.

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