Dépêche Expert N°510 – Prestations Inter Activité (PIA) de moins de 48h

Nouvelle règle de facturation des Prestations
Inter Activité (PIA) de moins de 48h :
Alignement des modalités des ACE sur les séjours depuis le 1er mars 2019

Dans la suite de nos précédentes informations, nous vous rappelons que depuis le 1er mars 2019, les deux arrêtés « prestations » sont venus clarifier et simplifier les règles de facturation pour les actes et consultations externes (ACE) réalisés lors des transferts de patients de -48h entre établissements de santé ne pratiquant pas la même activité de soins.

Il s’agit :

  • pour le MCO, de l’arrêté du 22 février 2019 modifiant l’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile. (chapitre 1, article 4 ter de l’arrêté consolidé – Article 2 de l’arrêté 2019)
  • pour le SSR et la psychiatrie, de l’arrêté du 16 avril 2019 modifiant l’arrêté du 25 février 2016 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de SSR et les activités de Psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l’application de l’article L. 162-22-1 du même code (article 2).

Ainsi, et depuis le 1er mars 2019, ces arrêtés prévoient un alignement des règles de facturation des PIA « actes et consultations externes » (ACE) sur les PIA « séjour », en disposant que l’établissement d’accueil vers lequel le patient est adressé facture directement les prestations ou les ACE réalisés lors du transfert à la CPAM dont il relève. En d’autres termes, ces prises en charge font l’objet d’une facturation directe à l’assurance maladie par l’établissement prestataire.

Cette règle est applicable quel que soit le statut des établissements concernés (public/privé).

En outre, pour les établissements SSR, le texte ne distingue pas ceux relevant d’une tarification tout compris des autres. Il a donc vocation à s’appliquer uniformément à l’ensemble des établissements privés de SSR.

Par exemple :
Cas de transfert d’un patient du SSR ou de la Psychiatrie vers du MCO dans le cadre de consultations post chirurgicale, scanner, IRM …

Schéma illustrant les nouvelles règles applicables depuis le 1er mars 2019

Cependant, nous vous informons que l’application du régime des PIA externes aux actes et consultations réalisés dans des cabinets de ville reste en cours d’expertise au sein du Ministère. Il est à noter que nous disposons d’arguments en faveur d’une facturation distincte aux régimes obligatoires d’assurance maladie des actes et consultations externes, et notamment :

  • Le Conseil d’État, d’abord, par son arrêt du 26 octobre 2017, a ainsi considéré que « Il résulte des dispositions [de l’article L. 162-26 du Code de la sécurité sociale] que les consultations et actes externes réalisés au profit d’assurés sociaux hospitalisés en soins de suite et de réadaptation dans des établissements mentionnés aux d) et e) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ne sont pas pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base des tarifs journaliers destinés à couvrir les prestations d’hospitalisation, mais sur celle des tarifs définis par les conventions organisant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les professionnels de santé ».
  • Le Tribunal administratif de Lyon, ensuite, par son jugement du 11 septembre 2018, a ajouté que les dispositions de l’arrêté du 25 février 2016 « portent sur les seules prestations d’hospitalisation et ne régit pas les actes et consultations externes, lesquels sont facturables distinctement aux régimes obligatoires d’assurance maladie (…) par les établissements de soins de suite ou de réadaptation qui ne sont pas financés par dotation annuelle, alors même que ces actes et consultations auraient été effectués dans un autre établissement ».

Aussi, nous ne manquerons pas de revenir vers vous dès que le Ministère nous aura communiqué son expertise.

Sophie BUSQUET DE CHIVRE (sophie.busquet.mco@fhp.fr) et Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr) sont en charge de ce dossier.

Restant à votre écoute

Bien Cordialement

Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

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