Dépêche Expert N°586 – Instruction gradation des prises en charge ambulatoires

La nouvelle « circulaire frontière » est signée !
Elle s’appelle « Instruction gradation des prises en charge ambulatoires en établissement de santé »
Sa publication est prévue au BO Santé n° 2020/9 du 15 octobre 2020

Les évolutions de prises en charge médicales et thérapeutiques externes et en ambulatoire des dix dernières années motivaient le renouvellement de la circulaire frontière de 2010. Par ailleurs, les situations conflictuelles lors des contrôles T2A étaient essentiellement concentrées sur les séjours en HDJ. La clarification des textes pour offrir aux acteurs des règles de facturation les plus claires possibles était donc nécessaire. Après une tentative infructueuse en 2017, l’année 2020 pose un nouveau cadre.

Rappel du contexte et des travaux de 2017

La campagne tarifaire 2017, traduisant la 3e étape du plan triennal d’économies 2015-2017, était marquée par une nouvelle baisse des tarifs. A l’époque, les rapports de la mission Véran et de la mission IGAS/IGF avaient pointé la nécessité de la sécurisation de la place, du contenu et des conditions de facturation des séjours d’HDJ comme préalable à la levée des obstacles au développement de l’ambulatoire médical. Par ailleurs, l’évolution des règles de facturation de l’HDJ et la révision de la circulaire frontière, était aussi un corollaire de la mise en place de la prestation intermédiaire (PI), nouvel échelon dans la gradation des prises en charge ambulatoires. Enfin, cette même année, les règles d’administration et de facturation des produits de la réserve hospitalière (RH) avaient également évolué pour permettre l’administration de ces produits hors hospitalisation.

L’objectif de clarification des textes encadrant les prises en charge hospitalière sans nuitée était donc partagé par tous. Cependant, les nouvelles règles envisagées conduisaient à remettre en cause la facturation « GHS » pour des prises en charge hospitalières légitimes mobilisant des moyens des établissements de santé. Les principaux points d’achoppement étaient alors la question de la place et de la valorisation de l’intervention des IDE, ainsi que le nombre d’acte nécessaire pour les prises en charge pluriprofessionnelles en HDJ.

Finalement ces travaux n’avaient pu aboutir et un moratoire sur les contrôles T2A des hôpitaux de jour de médecine avait été mis en place. (Cf. nos dépêches n°324 – Rectificatif Arrêté Prestation 2017 – HDJ, n°322 – Mise à jour de la circulaire frontière, n°315 – Mise à jour de la circulaire frontière, n°305 – Arrêté Prestations ou Forfait MCO 2017)

Un aboutissement en 2020 : de la circulaire frontière à l’instruction gradation

Une réouverture des travaux a eu lieu en 2019 avec l’objectif de clarifier la gradation des prises en charge ambulatoires et des tarifications associées. Lors de ces travaux, conduits sur une quinzaine de réunion, la DGOS s’est montrée très à l’écoute des retours des fédérations dont ceux de la FHP MCO. Nos contributions / recommandations ont été construites et étayées avec l’aide du groupe expert FHP-MCO « Evolution de la classification des GHM » composé de Médecins DIM.

Cette instruction reflète le passage d’une logique de frontière entre l’hospitalisation et l’activité externe à une « logique de gradation des soins et des moyens mobilisés autour du patient, en fonction de ses besoins, dans un continuum allant de l’activité externe jusqu’à l’hospitalisation de jour ».

Elle trouve son assise réglementaire dans l’arrêté « forfait » ou « prestations » (arrêté du 19 février 2015 modifié). En effet, si les règles de facturations sont posées par l’arrêté (cf. Dépêche FHP-MCO n°527 – Arrêté Forfaits (Prestations) 2020), l’instruction gradation vient les préciser. Sa publication est prévue au BO Santé n° 2020/9 du 15 octobre 2020. Nous vous invitons à en prendre connaissance en consultant la pièce jointe à cette dépêche.
Elle remplace l’instruction N°DGOS/R/2010/201 DU 15 JUIN 2010 relative aux conditions de facturation d’un groupe homogène de de séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d’une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), plus connu sous le nom de « circulaire frontière ».

La nouvelle Instruction Gradation

L’instruction est composée de 6 annexes qui détaillent les conditions de facturation de l’ensemble des prises en charge ambulatoires : actes et consultations externes, prestations hospitalières sans hospitalisation, prises en charge en UHCD, et sans nuitée en dehors des UHCD, cas des pathologies chroniques facturées dans le cadre d’un forfait annuel. L’annexe 6 présente le nouveau dispositif de rescrit tarifaire.

Les HDJ médicales, l’administration des produits de la RH, ainsi que la prise en charge de la douleur ont fait l’objet d’une attention particulière.

Nous attirons particulièrement votre attention sur les points suivants :

Certaines prises en charge sans nuitée dont la facturation en GHS est admise sans condition spécifique

  • Les hospitalisations écourtées suite au décès, au transfert, à la fugue ou à la sortie contre avis médical du patient
  • Les prises en charge correspondant à des « séances » au sens du PMSI
  • Les prises en charge donnant droit à la facturation d’un GHS correspondant au GHM 23Z02T (soins palliatifs)

HDJ médical sans acte technique : mise en place d’une tarification à 2 niveaux pour des prises en charge coordonnées par un professionnel médical :

  • La facturation d’un GHS dit « intermédiaire » a lieu pour des prises en charge justifiant de 3 interventions.
  • La facturation d’un GHS dit « plein » a lieu pour des prises en charge justifiant de 4 interventions ou dans le cas d’une surveillance particulière ou d’un contexte patient particulier, indépendamment du nombre d’interventions réalisées.

De l’intervenant à l’intervention
Pour pouvoir être dénombrée, l’intervention doit soit être caractérisée par un acte CCAM, codé dans le respect des règles en vigueur, soit avoir été réalisée directement auprès du patient par les professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs.

  • Si un professionnel médical effectue à lui seul toutes les interventions et/ou tous les actes, l’ensemble de ses actes/interventions peut être dénombré.
  • Les interventions de l’ensemble des autres professionnels, paramédicaux ou socio-éducatifs, que leurs actes soient ou non inscrits à la nomenclature NGAP, peuvent être dénombrées
  • Une intervention collective, c’est à dire réalisée par un professionnel quel qu’il soit, auprès de plusieurs patients et dans le même temps, peut être dénombrée au titre de ce professionnel pour chacun des patients.

Prise en compte de la surveillance particulière ou du contexte patient
Dans certains cas, quel que soit le nombre d’interventions réalisées auprès du patient, la prise en charge peut justifier une hospitalisation de jour et la facturation d’un GHS dit « plein » :

  • soit parce que la prise en charge comporte l’administration de produits de la réserve hospitalière
  • soit parce qu’il s’agit de modalités de prise en charge qui nécessitent un temps de surveillance du patient ou de réalisation plus important = « surveillance particulière » ;
  • soit parce l’état de santé du patient présente un contexte requérant que des précautions adaptées à ce patient soient prises dans le cadre des interventions =  « contexte patient ».

Une évolution de la définition des conditions de prise en charge en UHCD
L’état de santé du patient :

  • présente une pathologie potentiellement évolutive et susceptible d’aggravation ou dont le diagnostic reste incertain ;
  • nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ;
  • nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

Ces trois conditions présentent un caractère cumulatif et s’apprécient avant l’admission du patient en UHCD.

Rescrit tarifaire
Un établissement de santé pourra avoir recours à un dispositif dit de rescrit qui permet d’obtenir une position formelle et opposable de l’État et de l’Assurance maladie sur les règles de facturation applicables. Le rescrit pourrait être mobilisé pour tous types d’hospitalisation de jour, et en UHCD.

Levée du moratoire, sauf pour le hors AMM

L’instruction indique que ce nouveau corpus juridique (l’arrêté « forfait » ou « prestations », et cette nouvelle instruction) permet de lever le moratoire sur la facturation des hôpitaux de jour dits « médicaux », en vigueur sur les séjours réalisés depuis 2017. Cependant « le moratoire sur le contrôle de la facturation en hôpital de jour est prolongé dans le cas des prises en charge liées à l’administration d’une spécialité pharmaceutique en dehors du cadre de son autorisation de mise sur le marché », étant donné les travaux en cours concernant le dispositif des recommandations temporaires d’utilisation.

L’appréhension nécessaire de ce dispositif par tous les acteurs concernés – médecins, cadres, médecins conseil, contrôleurs – passera par une lecture commune et partagée des règles. Pour mieux les comprendre, la FHP-MCO a tenu en visioconférence un Club des Médecins DIM le 18 septembre, prépare un numéro dédié de Dialogue Santé à l’attention de vos médecins et un 5 minutes pour comprendre à destination des managers.

Laure DUBOIS (laure.dubois.mco@fhp.fr)  et le Dr Matthieu DERANCOURT (matthieu.derancourt.mco@fhp.fr ) sont à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Nous profitons de cette dépêche pour remercier le Dr Michèle BRAMI qui a continué à nous accompagner et à apporter son expertise jusqu’au terme de ce dossier.

Restant à votre écoute.

Bien cordialement,

Thierry BECHU
Délégué Général FHP-MCO

A TELECHARGER :

– INSTRUCTION N° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020 relative à la gradation des prises en charge ambulatoires réalisées au sein des établissements de santé ayant des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile.

Arrêté du 28 février 2020 modifiant l’arrêté du 19 février 2015 relatif aux forfaits alloués aux établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale ayant des activités de médecine, obstétrique et odontologie ou ayant une activité d’hospitalisation à domicile